A下腰痛评分表
姓名 性别 年龄 床号 住院号
诊断 日期
入院
出院
1、主观症状（9分)
A、下腰背痛
a、无任何疼痛
3
3
b、偶尔轻微疼痛
2
2
c、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
1
1
d、频发或持续的严重疼痛
0
0
B、腿痛兼或麻刺痛
a、无任何疼痛
3
3
b、偶尔轻微疼痛
2
2
c、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
1
1
d、频发或持续的严重疼痛
4、膀胱功能（-6～0分）0 -3-6
总计
入院：
视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)
无痛 剧痛
出院：
视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)
无痛 剧痛
腰椎关节活动度评定
部位
检查项目
ROM
正常值
ROM
入院
出院
左
1
1
c、明显障碍
0
0
C、运动障碍
a、正常(肌力5级）
2
2
b、轻度无力（肌力4级）
1
1
c、明显无力(肌力0～3级）
0
0
3、日常活动受限制（ADL）（14分）
正常 轻度受限 明显受限
a、平卧翻身 2 10
b、站立 2 10
c、洗漱2 10
d、前屈2 10
e、坐位（大约1小时）2 10
f、举重物2 10
g、行走2 10
右
左
右
腰
前屈
…90
后伸
…30
旋转
…45
侧屈
…45
腰背肌肌力检查评定（MMT）
入院
出院
左
右
腹肌
腰背肌
下肢肌力
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
0
0
C、步态
a、正常
3
3
b、即使感到肌肉无力，也可步行超过500m
2
2
c、步行小于500m，即出现腿痛，刺痛，无力
1
1
d、步行小于100m，即出现腿痛，刺痛，无力
0
0
2、临床症状（6分）
A、直腿抬高试验（包括加强试验）
a、正常
2
2
b、30°～70°
1
1
c、30°
0
0
B、感觉障碍
a、无
2
2
b、轻度障碍