2 型糖尿病治疗方案（4 线治疗方案） 一线治疗：首选药是二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择促胰岛素分泌剂或 α 葡萄糖苷酶抑制剂。 二线治疗：单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或 α 葡萄糖苷酶抑制剂。 不适合使用胰岛素促分泌剂或 α 葡萄糖苷酶抑制剂者可选用胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑 制剂。
分类：
口服降糖药
第一亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 机制：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。 磺酰脲类药还可致体重增加。 代表药物：格列 XX 。 （二）典型不良反应 1. 常见引起低血糖反应，减量后即消失。 2. 常见口腔金属味、食欲减退或食欲增强，与食物同服可减少这些反应。 3. 血液系统常见粒细胞计数减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少症（表现为出血、紫癜）等。 4. 偶见肝脏转氨酶 AST 及 ALT、碱性磷酸酶暂时性升高。 5. 罕见黄疸、肝炎、甲状腺功能减退、低钠血症、抗利尿激素异常分泌，以及暂时性视力障碍（可能因 开始治疗时血糖水平变化所致）。 （三）禁忌证 1. 1 型糖尿病。 2. 2 型糖尿病合并严重并发症者，如糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒、严重的肾或肝 功能不全者、晚期尿毒症者；严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减 少者。 3. 格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者（增加降糖作用并可能会出现低血糖症状，甚至 昏迷）。 4. 妊娠及哺乳期。
二、用药监护 （一）关注磺酰脲类促胰岛分泌药的继发失效问题 继发失效：应用磺酰脲类降糖药治疗 5 年，30%-40%患者发生。 继发失效的原因： 1. 胰岛β细胞对磺酰脲类药的敏感性随疗程的延长而降低。 2. 磺酰脲类药使胰岛β细胞长期超负荷地分泌胰岛素，最终导致β细胞功能进一步衰 竭。 3. 胰岛素抵抗可随病程进一步加重，导致磺酰脲类药失效。 （二）注意磺酰脲类药的心血管安全性 结论： 格列本脲对缺血的心肌可能有害。 格列齐特和格列喹酮对心肌可能无影响或影响很小。
三、主要药品
药品
注意事项
格列本脲
格列吡嗪 格列齐特
第二代磺酰脲类，作用较甲苯磺丁脲强 200-250 倍。口服后 30min 起效，作用持续约 16～24h，一旦出现低血糖，纠正困难。 由肾排出，无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。
大部分在肝脏代谢，主要由肾脏排出。
格列喹酮
主要经胆汁从粪便排出，仅 5%经肾排泄，适用于有肾功能轻度不 全者 。半衰期短，较少引起低血糖。
（三）注意辨证用药
病情 空腹血糖较高
选药 选用长效的格列齐特、格列美脲
餐后血糖升高
选用短效的格列吡嗪、格列喹酮
既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高 格列美脲、格列吡嗪 危因素
急性心肌梗死者
急性期可使用胰岛素，急性期后再选择 磺酰脲类药
轻、中度肾功能不全者
选用格列喹酮
严重肾功能不全
用胰岛素治疗
应激状态如发热、昏迷、感染和外科手 必须换胰岛素治疗 术
二、用药监护 二甲双胍是 2 型糖尿病患者的一线治疗药，既可以降低空腹血糖，也可改善人体对胰岛 素的敏感性，减轻患者体重。但是多数患者开始使用时容易出现对二甲双胍的不耐受性， 表 现为腹泻和腹痛等。 因此： 1. 从小剂量开始，一次 0.5g，一日 2 次，逐渐增到一日 3g。 2. 通常需 2～3 周才达降糖疗效。 3. 服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。 4. 接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。 5. 肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者慎用。 6. 老年患者由于肾功能可能有减退，易出现乳酸性酸中毒，用量应酌减。 65 岁以上患者用药时应谨慎； 80 岁以上者只有在其肌酐清除率正常时，方可用药。 7. 用药前后及用药时应当检查或监测 ① 用药期间应定期检查空腹血糖、尿糖、尿酮体及肝、肾功能。
格列美脲
与受体结合及解离的速度快，较少引起严重低血糖。空腹或进食时 对吸收无明显影响。
第二亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 机制：以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭 β 细胞膜中 ATP-依赖性 钾通道，使 β 细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加，快速促进胰岛素早期分泌，降 低餐后血糖。 代表药物：X 格列奈 特点： 1. 与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短。 2. 快进快出，吸收快、起效快，作用时间短，有效地模拟生理性胰岛素分泌。既可降 低空腹血糖，又可降低餐后血糖，无需餐前 0.5h 服用，因而又称为“餐时血糖调节剂”。 3. 瑞格列奈无肾脏功能不全者使用的禁忌，同时在体内无蓄积，适用于老年和糖尿病 肾病者。 （二）典型不良反应 1. 常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽，一般较为轻微。 2. 心血管不良反应发生率大约为 4%，如心肌缺血；少见肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高。 3. 偶见皮疹、荨麻疹、瘙痒、发红、皮肤过敏反应。罕见心肌梗死、猝死。 （三）禁忌症 1. 1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者禁用。 2. 妊娠及哺乳期妇女，12 岁以下儿童禁用。 3. 已知对本品任一成分过敏者禁用。
第五亚类 胰岛素增敏剂 药物：罗格列酮、吡格列酮（X 格列酮） 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 机制：又称为噻唑烷二酮类药(TZD)，其作用机制与特异性激活过氧化物酶体增殖因子 激活的 r 型受体（PPAR -r）有关。增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高 细胞对葡萄糖的利用，降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和 C 肽水平。 （二）典型不良反应 1. 常见体重增加和水肿。 2. 常见贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。在开始治疗后 4～12 周更为明显。 3. 骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。 4. 心力衰竭风险增加。 （三）禁忌症 1. 妊娠及哺乳期妇女。 2. 心功能Ⅲ级和Ⅳ级的心力衰竭者，或有心力衰竭史者；严重肾功能障碍、感染者。 3. 儿童和未满 18 岁的青少年。 4. 2 型糖尿病有活动性肝脏疾患的临床表现或 AST 及 ALT 升高大于正常上限 2.5 倍时。 二、用药监护 （1）仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，不适用于 1 型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。 （2）可促进排卵，绝经前停止排卵者，应用罗格列酮和吡格列酮治疗，可致重新排卵。 （3）罗格列酮起效缓慢，需要治疗 8~12 周后评价疗效和剂量调整。 （4）与胰岛素联合应用可出现低、中度低血糖反应。
第六亚类 胰高糖素样肽-1 受体激动剂 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 机制：以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性 的食欲抑制来减少进食量。 药物：均需皮下注射。 优势：1. 增加胰岛素分泌、外周组织对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖。
2. 可抑制 2 型糖尿病者不适当的胰高血糖素的分泌。 3. 增加胰岛素分泌主基因的表达，增加胰岛素的生物合成，每日注射 1 次即可。 4. 控制患者收缩压，改善心血管功能和降低心血管事件风险。 5. 显著降低体重，单独使用增加低血糖发生的风险不明显。 不推荐作为糖尿病的一线用药！ （二）典型不良反应 1. 低血糖反应，特别是与磺酰脲类促胰岛素分泌药联合应用可出现中度低血糖。 2. 胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。 （三）禁忌症 1. 1 型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。 2. 胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征 2 型的患者。 二、用药监护 （1）已发现使用胰高糖素样多肽-1 受体激动剂与发生胰腺炎风险相关。 （2）已报告血降钙素升高、甲状腺肿和甲状腺肿瘤在内的甲状腺不良事件。 （3）用药时间 艾塞那肽，一日 2 次，于早餐和晚餐前 60min 内给药，餐后不可给药。（最大作用出现在用药后 3h） 利拉鲁肽，一日 1 次，可在日间任意时间注射，但应维持每日用药时间恒定。
药物：X 格列汀（西格列汀、阿格列汀等） 特点： 1. 中效、稳定地降低糖化血红蛋白，尤其对临床应用双胍+磺酰脲类促胰岛素分泌药治 疗后的空腹、餐后血糖下降不明显者，可有效降低血糖和糖化血红蛋白。 2. 能与其他降糖药任意搭配。 3. 刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。 （二）典型不良反应 1. 常见咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。 2. 常见腹泻、肌痛、关节痛、高血压。 3. 偶见轻度肝脏转氨酶 AST 及 ALT 升高、急性胰腺炎。 二、用药监护 （一）监测低血糖反应（与其他药物联合应用时） 单独使用 DPP -4 抑制剂并不增加低血糖发生的风险。 （二）监测与药品相关的胰腺炎 （三）监测有关潜在毒性：如秃顶、血小板减少症、贫血、网织红细胞减少、脾肿大及多组织病变等

（三）禁忌症 1. 有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡 者。 2. 严重肾功能不全（肌酐清除率< 25 ml/min）者；严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患 者；严重感染、手术前后或严重创伤者。 3. 妊娠及哺乳期妇女。 4. 18 岁以下患者、对本品过敏者。 二、用药监护 （一）减少 ɑ 葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 不良反应——胀气和腹泻 预防方法——缓慢增加剂量和控制饮食 （二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖，需使用葡萄糖
代表药物：二甲双胍 1. 二甲双胍是 2 型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。 2. 尤其适用于肥胖患者，可减少肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。 （二）典型不良反应 1. 常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。 2. 由于增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成，可出现酮尿或乳酸性血症（表现有呕吐、 腹痛、过度换气、精神障碍），二甲双胍作用弱，因此罕见。 3. 少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加 低血糖风险）。少见胸部不适、类流感样症状、心悸、体重减轻等。 （三）禁忌症 1. 2 型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全（血清肌酐超过 1.5mg/dl）、心力衰竭、 急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。 2. 糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）患者。 3. 严重心、肺疾病患者。 4. 营养不良、脱水等全身情况较差者。 5. 孕妇及哺乳妇女。 6. 维生素 B12、叶酸和铁缺乏者。 7. 酗酒者。 ② 对有维生素 B12摄入或吸收不足倾向的患者，应每年监测血常规，每 2～3 年监测一 次血清维生素 B12水平。