静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结 肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部 药物治疗
静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、 tacrolimus或 infliximab
Refractory distal colitis
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
2. 局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显 优于单一应用[EL1b, RG B]
3. 单一口服5-ASA，疗效很差[EL1b]
4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用
5-ASA的患者
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轻、中度左半结肠炎：
1. 口服5-ASA（>2g/d）[EL1a, RG A]＋局部应用氨基水杨酸制剂 [EL1b, RG B]为首选治疗方案
Surgery Cyclosporine Infliximab
Infliximab Systemic Corticosteriods
Oral Steroids
Topical Steroids Aminosalicylates
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AZA/6-MP
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Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis
轻、中度广泛性结肠炎：
1. 口服5-ASA（>2g/d）[EL1a, RG A]＋局部应用5-ASA[EL1b, RG A] 2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[EL1a, RG A] 3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可 以全身应用皮质激素[EL1b, RG C] 4. 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[EL1b, RG B]
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激素依赖型活动性UC
1. 首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱 导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5ASA
2. infliximab 和手术治疗也可考虑
临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现 结肠镜： 直肠向上，弥漫分布，连续病变 粘膜活检：病变限于粘膜层 钡灌肠： 意义渐小 化验： 判断活动性 术后病理：确诊
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目的
缓解疾病症状 缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态 重建肠道粘膜屏障的平衡 减少复发和并发症 提高患者的生存质量
2. 局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗 [EL1b, RG B]
3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[EL1a, RG A]
4. 如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[EL1b, RG C]
5-ASA的适宜剂量:SASP 3-6g/天,美沙拉嗪 4C-HE4N.L8I g/天,巴柳氮 6.7g/天,奥沙拉嗪 2g/天 9
IV Steroids + Cyclosporine
Infliximab
Aza / 6-MP Surgery
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Aminosalicylates?
有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率
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重度结肠炎并发症的处理
1.中毒性巨结肠
基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mg tid。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗
2. 穿孔、出血
内科治疗无效，应立即手术治疗
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其它
MTX 抗生素 肝素 干扰素-ａ 白细胞洗脱术 其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、
Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab
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难治性直肠炎和远段结肠炎
炎症性肠病的治疗指南
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炎症性肠病的概念
炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD) —— 病因不清的慢性肠道炎症，包括 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC) 克罗恩病（Crohn’s disease, CD)
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2
溃疡性结肠炎
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治疗前的评估
诊断是否正确 病变的部位和范围 疾病的严重度和活动性 肠外表现及并发症
Байду номын сангаас
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疾病活动指数的评估
Sutherland疾病活动性指数
Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2006
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活动期UC治疗方案
口服5-ASA （+ 局部治疗） 口服GCS （+ 局部治疗）
静脉GCS （+ 局部GCS）
静脉GCS/环孢素 外科手术
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中华内科杂志，20017
活动期的诱导缓解治疗
轻、中度直肠炎：
1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂， 1g/d[EL1b, RG B]。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂[EL1b],栓剂>泡 沫灌肠剂[EL3, RG C]
严重度
病变范围
远段
左半
广泛
轻度 局部GCS/5-ASA
中度 局部GCS/5-ASA
（+ 口服5-ASA）
重度 局部GCS + 口服
5-ASA/GCS
难治性 加疗程、剂量
口服GCS
局部GCS/5-ASA +口服5-ASA 口服5-ASA + 局部治疗
口服/静脉GCS （+ 局部GCS）
静脉GCS/环孢素 外科手术
3. Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法[EL1b, RG B]
4. 如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解 者，应考虑结肠切除术[EL5, RG D]
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治疗策略
Therapeutic Pyramid for Active UC
Severe Moderate Mild
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重度结肠炎：
1. 应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d） [EL1b, RG B],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、 腹部平片）[EL2b, RGB]。疗程一般为5天
2. 对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（24mg/kg/d）[EL1b, RG C]