重大公共卫生项目农村“两癌”检查项目
宫颈癌检查登记表
日期
姓名
年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
筛查结果
未查
是
否
(注明原因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)
重大公共卫生项目农村“两癌”检查项目
宫颈癌检查登记表
日期
姓名
年龄
身份证号
编号
户籍地址
联系电话
在过去一年内是否做过宫
颈癌筛查
是否自愿参
加免费检查
检查结果
备注
因)
正常
异常
不清楚
不愿参加免费检查的原因：l．人户分离2．最近已经进行相关检查3．筛查方法不能满足本人需要4．没有时间5．自己没病不想检查6．未婚7．其他(在上表中注明原因)