既往胰岛素使用时间
1年
，使用原因
血糖控制不佳
胰岛素使用种类/名称/剂量
诺和灵70/30R
血糖控制状况
|
空腹：7-10mmol/L，餐后9-15mmol/L
现
病
史
并发症情况（名称/诊断时间/诊断方法/治疗）：
无 ___ ___
低血糖事件（频率/缓解方法）
本次就诊原因 就诊前血糖水平： 空腹血糖 餐后血糖 HbA1c
10.0
-9.4 -16.9 出院
13.2
9.5 11.3 12.4 6.8
甘舒霖30R
30
28
7.5 6.2 5.4
OGTT结果（如果有）
使用胰岛素之前
0 血糖(mmol/L) 胰岛素 C肽 30’ 1h 2h 3h
使用胰岛素之后
0 30’ 1h 2h 3h
血糖(mmol/L) 胰岛素
C肽
7.9 112.87
|
治疗体会：1.中年患者，有并发症，血糖控制目标应尽可能接近正 常，以延缓和减少各种并发症。 2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联 合治 疗，可以有效控制空腹和餐后血糖 3.强化治疗应注意低血糖风险，应根据血糖水平充分调 整剂量，促进患者血糖安全达标 4.患者的依从性也是治疗获得成功的关键，注意治疗的 个化 5.注意并发症、合并症的管理，注意二级预防 6.饮食控制是基层，怎么强调都不过分，应考虑患者出 院后活动量增加，可适当减少胰岛素剂量 7.注意低血糖的识别、对症处理教育
优泌乐R/N 优泌乐R/N 优泌乐R/N
14
12
12
12
12.0 12.8
16
16
14
14
14
14
14
16
10.9
9.8 9.0
18.4
12.3 10.6 8.2 6.3 10.9
10.5
7.9 7.8 9.5 8.2 9.0
13.9
14.4 18.9 9.3 10.7 12.5
优泌乐R/N
18
16
11.8 18.3 13.6 7.0 4.6 7.4 10.5 15.0 13.1 12.5 7.3 14.5 16.7 7.8 11.8
睡前
34
34
7.9 6.5 8.1
甘舒霖30R
30
32
5.4
8月4 日
8月5 日 8月6 日 8月7 日 8月8 日 8月9 日
|
5.8
6.9 6.5
12.7
12.4 11.0 14.4 9.7 8.7
18
18
9.2 8.2 8.2
7月28 日 7月 29 日
胰岛素使用及血糖控制状况
日期 ( 2012年) 7月30 日 7月31 日 8月1 日 8月2 日 8月3 日 甘舒霖30R 胰岛素剂型 R/N/30R/50R 胰岛素剂量（IU） 晚 早餐 午餐 餐 睡前 前 前 前 空腹
7.8
快速血糖mmol/L 早餐 午餐 晚餐 后 后 后 2h 2h 2h
8
空腹
快速血糖mmol/L 早餐 午餐 晚餐 后 后 后 2h 2h 2h
25.6 18.3 10.2 14.4 14.5 16.7 11.3 19.8 19.8 19.9 16.3 18.0 18.9
睡前
12.3
17.8 9.3 16.4 17.0 15.7
优泌乐R/N
12
10
10
10
12.5 12.7
|
3次
进食后缓解
血糖控制不佳，症状加重
14.8 21.7 10.7 mmol/L %
mmol/L
既
高血压病史 7
往
年
史
冠心病史
0
年
脂代谢异常病史
5
年
现在服用的相关药物（名称/剂量）：硝苯地平缓释片10mg bid 辛伐他汀片20mg qn
|
家
族
史
家族中（
无）糖尿病患者，与患者关系：
家族中（有
）高血压患者，与患者关系：
|
随访情况：在家做家务后出现心悸、头昏、汗出症状，进食后缓
解，后监测血糖有偏低（空腹：4.9mmol/L，餐后：5.8mmol/L)， 嘱胰岛素减量为甘舒霖30R针28u、26u早晚餐前半小时皮下注射。
|
病例特殊性：患者中年女性，糖尿病 10年余，无糖尿病家族史， 合并有高血压病、高血脂症、多发动脉硬化斑块，治疗予强化治疗、 预混胰岛素序贯治疗联合口服降糖药，可以更快更好地控制血糖， 患者饮食控制不佳致血糖波动较大。出院后活动量增加，出现低 血 糖。
兄弟
家族中（
无）冠心病患者，其发病年龄
岁，
与患者关系：
|
体 格 检 查
身高 体重 75kg
168 cm
BMI 26.57
臀围
未测
腰围 未测
腰臀围比
----
血压
152/86mmhg
即刻血糖
25.6mmol/L
其他
|
饮食控制不佳
实 验 室 检 查
血脂： TC
TG
6.37
4.82
mmol/L
mmol/L
LDL-C
HDL-C
3.89
1.06
阴性
mmol/L
mmol/L
抗体检测（如果有）：ICA
IAA 尿蛋白： 尿微量白蛋白： 肾功能： 其他：
|
阴性
阴性
GAD
+60mg/L
24小时尿蛋白定量：
未测
BUN:5.81mmol/L, Cr：78 umol/L ,UA：315umol/L 甲状腺功能无殊，血气分析无殊
|
胰岛素使用及血糖控制状况
日期 ( 2012年) 7月18 日 7月19 日 7月20 日 7月21 日 7月22 日 7月23 日 7月 24 日 7月 25 日 7月 26 日 7月27 日
|
胰岛素剂型 R/N/30R/50R 优泌乐R/N
胰岛素剂量（IU） 早餐 前
10
午餐 前
8
晚餐 前
8
睡前
辅 助 检 查
超声心动图：主动脉瓣退行性变，左心室舒张功能减退
眼底检查：左眼视盘界限欠清，黄斑区可见大片金属样反光，左
眼视盘界限欠清，且周围可见大片状灶样渗出，黄斑中心 反光差。
血管超声：双侧颈动脉及双下肢动脉硬化伴多发硬斑块
其他：
心电图：窦性心律，ST改变
Байду номын сангаас
|
初步诊断：
1、2型糖尿病 2、糖尿病眼底病变 3、高血压病2级，极高危 4、高胆固醇血症 5、多发动脉硬化斑块
蒲公英行动—病例模板
所在医院：
天台中医院 内科病区 张建强
科室： 姓名：
|
患者基本信息
患者姓名：施苗丹
年龄：43
性别：女
主诉：多饮多食多尿消瘦10年，加重3月
|
现
发现糖尿病 10 年
病
史
既往曾用口服药物
消渴丸、二甲双胍片、拜唐平片、 格列吡嗪缓释片
血糖控制状况
空腹：8-13mmol/L，餐后9-20mmol/L
246.05
11.5
15.7
18.3
11.3
617.61
913.52
1377.76
1065.26
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后续治疗方案： 1.甘舒霖30R针30u、28u早晚餐前半小时皮下注射
+二甲双胍缓释片0.5 bid控制血糖； 2、羟苯磺酸钙片2# tid，和血明目片6# tid 3、硝苯地平缓释片1# bid，贝那普利片1# qd控制血压 4、辛伐他汀片1# qn降血脂，稳定斑块 5、拜阿司匹林片1# qd二级预防 6、脑心通胶囊2# tid改善循环 7.5-7天门诊监测血糖，不适随诊
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|
治疗方案：1、胰岛素控制血糖 7.22加二甲双胍缓释片1#bid 2、羟苯磺酸钙片2# tid，和血明目片6# tid 3、硝苯地平缓释片1# bid，贝那普利片1# qd控制血压 4、辛伐他汀片1# qn降血脂，稳定斑块 5、拜阿司匹林片1# qd二级预防 6、丹红针30ml ivgtt qd改善循环