内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的临床研究王洪升，刘运祥，黄留业，车金标(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 消化内科，山东 烟台 264000)摘要:目的 探讨内镜下黏膜切除(EMR)治疗早期胃癌的临床疗效、安全性及优越性。
方法 选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查发现的39例早期胃癌病人行EMR治疗，及同期行手术治疗的46例早期胃癌病人，观察两组的疗效、并发症、住院时间及住院总费用。
结果 内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的术后出血率、死亡率、住院时间及住院费用明显少于外科手术治疗(P<0.05)。
结论 EMR治疗早期胃癌是一种安全有效的治疗方法，可以在一定规模的医院进行推广及普及。
关键词:内镜下黏膜切除；早期胃癌；治疗；外科手术；并发症中图分类号:R735.2 文献标识码:AThe clinical study of endoscopic mucosal resection for early gastric cancerWANG Hong-sheng,LIU Yun-xiang,HUANG Liu-ye,et al(Department of Gastroenterology,Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Medical College QingdaoUniversity,Yantai Shandong 264000,P.R.China)Abstract:【Objective】To evaluate endoscopic mucosal resection(EMR)in the treatment of early gastric cancer in the clinical efficacy,safety and superiority.【Methods】Select patients with early gastric cancer found by gastroscopy from September 2011 to may 2012.39 cases with EMR treatment,and 46 cases of the same period with surgical treatment were observed among efficacy,complications,length of stay hospital and Hospitalization costs.【Resluts】Endoscopic mucosal resection was significantly less than surgical treatment in bleeding rate,mortality,length of stay and hospital costs(P<0.05).【Conclusion】EMR is a safe and effective treatment of early gastric cancer treatment,it can be Spread Universal in the certain scale of hospital.Key words:endoscopic mucosal resection(EMR);early gastric cancer;therapy;surgery;complications癌症是一个世界性的问题，由于我国人口基数大，这一问题在我国尤为突出。
胃癌的发病率和死亡率均居我国各类肿瘤的首位[1]。
早期胃癌(EGC)是指无论有无淋巴结转移，病变限止于黏膜或黏膜下层的胃癌。
早期胃癌多无症状或症状较为轻微，不易引起人们的重视，容易漏诊。
目前对于胃癌的治疗仍以手术为主，放化疗为辅，早期胃癌一旦确诊并予以根治，5年内的生存率可达90％[2] 。
随着内镜技术的改进，早期确诊率的提高，内镜医师经验的积累，内镜治疗逐渐成为治愈胃肠道早期肿瘤的一种有效方法。
内镜下治疗与手术治疗患者的5年生存率相似。
内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)是最早应用于治疗早期胃癌的内镜治疗方法。
本研究对39例行内镜下黏膜切除术治疗和同期46例行外科手术治疗的患者，对比二者的疗效、并发症、住院时间、住院费用。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查取病理发现的早期胃癌39例行EMR治疗。
EMR组39例，男性27例，女性12例，最大年龄76岁，最小年龄42岁，平均年龄54.7±6.5岁。
同期手术组46例，男性32例，女性14例，最大年龄69岁，最小年龄40岁，平均年龄50.5±8.9岁。
所选择的病例在性别、年龄方面没有明显差别。
1.2器械及设备1.2.1器械小探头超声胃镜(FUJIN SP720)、色素胃镜(OLYMPUS GLF-H260)、圈套器、爱尔博高频电切装置、注射针、钛夹1.2.2药品止血:8%去甲肾上腺素、0.01%肾上腺素盐水、注射用血凝酶、奥曲肽；固定液:10%福尔马林；黏膜下注射液:0.01%肾上腺素盐水；术后用药:抗生素(左氧氟沙星、甲硝唑)，黏膜保护剂(胃苏颗粒、瑞巴派特片)，抑酸剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)。
1.3方法1.3.1术前准备术前常规禁食，查血常规、肝功、肾功、电解质、乙肝五项、输血前检验、血型、凝血四项、胸部CT、腹部CT、心脏彩超、心电图，评估患者一般状况。
术前常规行小探头超声胃镜检查，确定病变位置及浸润层次。
术前向患者及家属交代手术方法及手术过程，可能出现的并发症及意外，取得患者及家属的理解与信任并签署手术知情同意书。
患者术前处于较好的心理状态，有焦虑、紧张、恐惧等给予安定镇静。
1.3.2.1 EMR治疗根据病灶的大小及形态选择不同的切除方法[3-5]。
①标准切除:在病灶黏膜层注入0.01%肾上腺素盐水2-10mL，将病变托起，应用圈套器将其电切，回收送病理。
(见图1-6)图1 图2 图36通讯作者：黄留业，E-mail：huangliuye-yhd@。
第21卷第1期 2013年1月Vol.21 No.1Jan，2013中国医学工程China Medical Engineering②透明帽切除:将EMR专用的透明塑料帽(直径约12-18.5mm)安装在镜头的前端，于病灶黏膜下层注入生理盐水约2-10mL，将病灶明显托起，将透明塑料帽抵于病灶处，将病灶用负压吸入透明帽中，收紧圈套器后即可高频电凝切除，回收送病理。
(见图7-11)图7 图8 图9图10 图111.3.2.2外科手术治疗。
外科根治手术采用缩小手术[6] :主要缩小胃切除范围及淋巴结清扫范围。
因此对于隆起型黏膜癌≤20mm 和隆起型黏膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫，切除范围遵循“3cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上[7]。
术后常规给予禁食一天，注射用血凝酶止血，耐信、波利特抑酸，膜固思达、胃苏颗粒保护胃黏膜药物等治疗，由流质饮食逐渐过渡，若术中有出血、穿孔，适当延长禁食时间。
1.3.3标本处理切除标本经固定液固定后送病理科，对其每隔2mm连续切片，行HE染色、免疫组化检查，明确切除是否完全及其病变浸润深度，仔细观察病变底部和切缘是否有肿瘤组织[13]。
38例病变部位无肿瘤细胞浸润，1例有肿瘤细胞浸润，追加外科手术治疗。
2 结果2.1 术后结果39例患者行内镜下黏膜切除治疗:38例成功切除病灶，1例追加外科手术；术中出血1例，术后出血1例，均经内镜下成功止血，出血率为5.1%；病灶直径0.5-2cm，手术时间25-65min，住院时间3-12d，住院总费用12000-24000元。
46例患者进行外科手术治疗:术中出血5例，术后出血1例，出血率13.0%；经保守治疗，成功止血5例，1例死亡，死亡率2.2%；病灶直径0.8-2.5cm，手术时间60-120min，住院时间7-18d，住院总费用30000-50000元。
(见下表)附表 EMR组与手术组观察指标出血率(%) 病灶直径(cm) 手术时间(min) 住院时间(d) 住院费用(万元) 死亡率(%) EMR组 5.1* 1.2±0.1 31±8 * 7.4±1* 1.8±0.3 * 0*手术组 13.0 1.6±0.2 75±16 15.2±1.5 4±0.5 2.2注:数据经SPSS 17.0处理，两组病灶直径无明显差别，*有明显差异(P<0.05)。
2.2术后6月随访患者术后常规随访半年，内镜下治疗患者生活质量明显高于手术组，手术组均不同程度出现进食后不适及烧心等症状；内镜治疗组术后未见明显不适。
3 讨论早期胃癌在临床上无明显症状和体征，它的诊断有赖于胃镜取病理，对于内镜下的隆起及糜烂应常规取病理并行小探头超声胃镜检查，可以提高早期胃癌的确诊率[8]，从而较早的对其进行干预。
目前对于早期胃癌的治疗分为内镜治疗、外科手术治疗(包括腹腔镜手术治疗)。
由于腹腔镜开展较少，本文主要讨论内镜下治疗和外科手术治疗早期胃癌。
内镜治疗包括EMR与ESD。
本文主要讨论EMR。
1984年EMR 开始用于治疗早期胃癌，随着技术及器材的发展，EMR越来越显示出其优越性。
与胃癌外科根治性手术相比，EMR治疗的患者在术后生存率及死亡率没有明显的差异[9]，甚至在某些方面更加优于手术治疗，其5年生存率高达80%-100%[10]。
本研究对于较小的早期胃癌(小于2cm)，EMR较外科手术治疗在术后并发症、住院时间、住院费用、术后生活质量上有明显的优势。
但是EMR也有着明显的劣势，那就是它对病灶的大小及表观有着严格的要求[11]，并且有时并不能完全切除病灶，需要再次追加手术(本次内镜治疗组有1例追加手术)。
这些极大的制约了它的进一步发展，因此出现了一种新的内镜治疗方法ESD(endoscopic submucosal dissection，内镜下黏膜剥离术)，但是它的技术要求比较高，术后并发症比较多，并不能很好的推广及应用[12-17]。
4 结论EMR治疗早期胃癌相对于外科手术具有明显的优势，只要掌握其适应症，是一个相当好的治疗方法，可以在一些有一定规模的医院推广应用。
参 考 文 献[1] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009:1989-1992.[2] OsterheldMC, LauriniR, saragaE, Early gastric carcinoma with focaladvanced cancer:a particular subtype of gastric carcinoma[J].Hum Pathol,1998,29:815-819.[3] Sang Gyun Kim.Endoscopic Treatment for Early Gastric Cancer[J].JGastric Cancer,2011,11(3):146-154.[4] Anis Ahmadi,Peter Draganov.Endoscopic mucosal resectionin the upper gastrointestinal tract[J].World J Gastroenter ol,2008,14(13):1984-1989.[5] 刘思德,姜泊,周殿元.结肠镜下标准黏膜剥离切除术EMR技法与经验[J].现代消化及介入诊疗,2005,10(3):169-171[6] 陈峻青.胃癌外科治疗几个问题的新进展[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(1):1-4.。