附件1：许可备案文书
1-1：北京市食品小作坊许可文书
北京市食品小作坊
许可申请书
生产经营从业主（盖章）
产品类别（名称）
生产地址
联系人
联系电话
申请日期年月日
申请类别：□首次□延续□变更□注销
北京市市场监督管理局印制
填表说明
1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。

2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。

3．产品类别（名称）应按照品种目录规范填写。

4．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。

5．本申请书用于北京市小作坊许可证的首次、延续、变更和注销申请。

食品安全承诺书
我已阅读食品小作坊食品安全告知事项，了解食品小作坊许可相关法律、法规和要求，现申请食品小作坊生产许可，认真履行小作坊主体责任，切实保证食品安全，现郑重承诺：
一、申请小作坊时提供的材料真实、有效。

二、生产加工条件符合《北京市小规模食品生产经营管理规定》和《北京市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试行）》规定。

具备清晰明确的食品生产加工场所及其周围环境平面图、各功能区布局平面图、工艺设备布局图、食品生产工艺程序和产品配方。

具有产品执行的食品安全标准，依照食品安全标准定期进行食品检验期限间隔不得超过6个月，首批生产加工的食品经检验合格后方可出厂销售。

不符合法定条件前，不从事食品生产经营活动。

三、在生产加工过程中严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《北京市小规模食品生产经营管理规定》和《北京市小规模食品生产经营许可备案管理办法（试行）》等法律法规规定和食品安全标准的要求，严格按照食品小作坊食品安全告知书要求，做到依法生产、诚实守信，接受社会监督、承担社会责任。

四、取得小作坊许可证后，严格按照许可证的食品许可类别和品种生产加工，许可内容发生变化的将及时到区级市场监管部门提交变更申请。

在生产场所显著位置公示许可证、从业人员健康证明等食品安全信息。

五、终止生产的，因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小作坊的生产条件的，应停止生产，及时向区级市场监管部
门办理注销申请。

食品安全监督管理部门监督检查结果不合格，应当在1个月内完成进行整改，并将整改结果报告区级市场监管部门。

整改仍不合格,不符合许可条件的，接收撤销小规模食品生产经营许可证决定，并在5个工作日内办理注销手续，
六.一年内未发生隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可
的行为；三年内未发生以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的行为；五年内未发生被吊销食品生产经营许可的行为；未发生因食品安
全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚。

以上承诺，如有违反愿接受处罚并承担相应的法律责任。

小作坊负责人（签名）：
年月日
基本情况
从业人员
生产设备、设施一览表
原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表
注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。

北京市市场监督管理局行政许可文书
北京市小餐饮店新办申请表
北京市市场监督管理局行政许可文书北京市小餐饮店变更申请表。