监理意见：
安全监理意见：
审核人：日期：
分厂（车间）意见：
安全科（员）意见：
批准人：日期：
注：1.施工需要做的措施完成后打“√”，不需要做的措施“×”。
2.此作业票一式四份，一份作业负责人，一份作业单位安全员，一份安全监理，一份分厂（车间）安全科（员）保存。
动火作业安全措施票
xx-xx-xx
作业单位
工作负责人
工作地点
作业内容
作业起止时间
年月日时起至年月日时止
取样测量低
测量(空气中含油气小于2%,粉尘浓度小于20g/m3
试用仪器
测量人
安全措施
1、动火区域内的易燃可燃物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。（）
2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板( )块（）
8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。（）
9、现场准备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锨（）把，石棉布（）块，安全监护人员（）人。（）
10、在大风等恶劣天气下严禁进行动火作业。（）
其他补充措施：
检查确认安全措施已全部完成
签发人：
工作负责人（是/否）向工作班成员交底清楚
工作班成员（签字）
3、动火周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。（）
4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得进行脱水作业。（）
5、清除动火点周围的易燃物。（）
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。（）
7、电焊回路线应接在焊件上，吧线不得穿过下水井或与其它设备搭接。（）