16
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
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（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
18
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
Ca pilaries of ga stro in te stin al trac t
Sma l in te stin es Fe moralv ein
C ARD IOVA SCU LAR SYSTEM
21
实验室及其他检查
22
主要护理诊断
签名 日期
23
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
Lu ng Pu lmo nary artery Alve olarc apilla rie s Pu lmo nary ve in s
He patic vein Live r He patic arte ry Po rtal vein
Inferio rve na ca va
Iliac a rtery
10
用被评估者的语言，而不是诊断用语
“心脏病2年”
“心悸、气短2年”
主诉按发生的先后顺序排列
“咽痛3天，发热1天”
目前无临床症状，诊断资料和入院目的
明确
“发现胆囊结石2月Hale Waihona Puke 入院接受手术治疗”11
二、现病史
•围绕主诉 •详细描述 •患病后健康问题的发生、发展 及应对全过程。
12
二、现病史（目前健康状况）
第十章 护理病历书写
1
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
2
基本要求
内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰
返回
3
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
4
护理病历首页
病人入院 首次进行 健康评估 系统记录
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
5
书写方式
填写式 表格式 混合式
6
书写内容
一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 医疗诊断
病人入院后24小时内完成
7
一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
Ca ro tid artery
Ju gular vein
He art Ao rta Le ft atrium Righ tatriu m Le ft ven tricle Righ tve ntricle
Kidn ey Re nal arte ry Re nal vein
La rg e in te stin es
14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
15
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病程记录 健康教育计划
24
护理计划单
护士为病人 在住院期间 所制定的护 理计划及其 效果的系统 记录。
日期 护理诊断/
问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名
25
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
26
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
19
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
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身体评估
Inno min ate vein Inno min ate arte ry Su bclav ia n arte ry
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
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三、既往健康史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
8
病史
主诉 现病史 既往史 功能性健康型态
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一、主诉（chief complaint)
•被评估者感觉 •最主要、最明显的症状或体征及其性质 •注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml， 伴头晕3小时”