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护理病历书写规范 PPT课件
书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语, 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等, 可以使用外文。
书写的基本要求
书写过程中出现错字,应用原 色笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名,不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历打印后发现问题,可在 错字上划双线,作出修改后签名。
医嘱单
长期医嘱单上的执行时间和护士 签名,为首次接到该医嘱指令、 着手处理该医嘱内容的开始时间 和护士签名。
医嘱单
临时医嘱单上的执行时间、护士签 名,为实际执行该医嘱的开始时间、 护士签名; 对非以护士为主要操作者的各种临 时医嘱(心电图检查、各项化验检 查、腰椎穿刺术等),护士不必填 写临时医嘱单中的执行时间及护士 签名栏。
护理记录
概念:
护理记录是指在患者入院 至出院期间,护士按照护理程 序及遵照医嘱,对病人实施整 体护理过程的客观、真实、动 态的记录。
护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
护理记录
患者的客观病情包括: 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
血液科病历书写规范
新入科3月培训资料
基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、图表等资料的总 称。 是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。 是病历的重要组医嘱单 手术清点记录单 病重(病危)患者护理记录单 病情护理记录单(基础护理单、 出入量记录单)
因抢救急、危重病患者未能即时 书写护理文书的,须在抢救结束 后6小时内据实补记,并加以说 明。
书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的,记录时只 需填数量,不必重复写单位名称。
体温单
体温单一页设计为7天,页码即 为住院周数。住院天数记录格式 为:入院第一天为“年-月-日”, 每页第一天为“月-日”,其余6 天只写日期;换年或月时写明年 或月。
出院记录内容:患者当前的身心健 康状况及主要健康指导。 转出科室记录因什么原因转入哪一 科。 转入科室按新病人记录。
死亡护理记录
是指对死亡患者进行护理、配合 抢救过程的记录。护士应及时书 写危重患者护理记录,动态反映 患者病情演变的过程,如实记录 配合抢救情况及死亡时间等。
病重(病危)患者护理记录
体温单
手术后天数:手术次日开始,记录为术 后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后 10日止。 手术后10日内行第二次手术或第三次手 术,则以分数形式表示:1、2、3、4、 1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、 2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、 6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、 10/15/19
书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的 护理文书,必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅, 双签名。
书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色水笔,修改 人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
手术前护理记录
拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情 变化等
手术后护理记录
麻醉方法、手术方法 术后诊断(与术前有较大区别的) 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情:生命体征、伤口敷料情况、 术后体位、引流情况
出院、转科、转院护理记录
体温单
若在第一次手术后10日后行第二 次手术,则记作1/2、2/2 、3/2 4/2、5/2依次类推。
体温单
体温单的40℃-42℃横线之间的相应 时间栏,可用于记录病人入院、转 院、转科、出院、手术、分娩、死 亡、擅自外出等。记录时应顶格用 红笔书写,其中入院、分娩、死亡 应记录具体时间到分钟,时间以24 小时制中文竖写。
医嘱单
护士执行长期备用医嘱(P.R.N) 后,由执行护士记录在临时医嘱 单上,注明执行时间并签名。
医嘱单
需双签名的医嘱:
1、药物皮试结果 2、输血医嘱、配血医嘱
医嘱单
执行医嘱注意事项: 1、非立即执行的临时医嘱应签日 期、时间:如手术医嘱第二天晨间 执行的医嘱; 2、临时备用医嘱未用的,要写上 “未用”,不能写“取消”。
护理文书书写什么
观察到的情况,测量到的情况, 病人反映的情况,其他重要检测 数据(客观病情)。 为病人做了些什么(护理措施) 做了以后病人又怎么样了(效果 评价)。
书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外,应当使 用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、 护理措施和效果等。 病重(病危)护理记录应当具有动态和连续 反映的特点。
护理记录
护理措施:是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理、宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等。
首次护理记录
简要病史(包括主诉、诊断、阳性症状 和体征) 过敏史 跌倒评估分值 皮肤情况(压疮评估分值) 入院后病情
日常护理记录
病重(病危)患者每班记录,至少每2小时记 录一次。 Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患 者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需 要护理记录。 Ⅰ级护理:至少每天记录一次,记录生命体征、 阳性症状、体征。 病情稳定的一般患者不需记录。
医嘱单
概念: 医嘱是医师在医疗活动中 下达的医学指令。
医嘱单
医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上,经医师签名后执行。
医嘱单
一般情况下,护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时,护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束,执行护士应在医师据实补 记医嘱后,注明执行时间并签名。