本人签字:
单位意见：
负责人签字：
（单位盖章） 年月 日
附件 4
安岳县执业护士定期考核表（一般程序）
工作单位：
所在科室：
考核年度:
护士 基本 信息
姓名
性别
技术职称
执业证书编号：（
） 1.注册类型：
卫护证 字第
□首次注册
□延续注册
本职务晋升年度 号 □变更注册
2.属于再次注册的护士请继续填写以下内容： 依
法
①继续医学教育考核：
□合格
□不合格
I 类学分
执
n 类学分
业
其中 国家级学分
省级学分
②健康体检
□合格
□不合格
树立良好的服务理念和意识：确立以“病人为中心”，尊重患者、关爱 患者、服务患者的人文精神 □是
□否 职
有无索要、收受红包、物品，以及收受各种形式的回扣等。 业道
自我评价 德
岗位工作任务完成情况：
机构
意见 护士
核准结论:
考核
负责人签字
（公章）
组织 意见
负责人签字
（公章）
注：1•在选定的□内打“"”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其
他需要说明的事项另附纸页说明。 3. 此表一式 2 份，一份考核后由本单位存入护士个人档案，
由县执业护士定期考核管理委员会办公室存档。
一份
附件 2
考核人员基本信息表
基本情况
姓名
性别
民族
出生 年月 最咼学历 取得时间
身份证号码
籍贯 学位
执业机构 （单位）名 称
参加工 作时间
护士执业科室
单位通讯地址 单位邮政编码
联系电话
传真
现有专业技术职务任职资 格 及取得时间、审批机关 现任专业技术职务及任职
时间、聘用单位 何时何地受何种处分
人事档案存放单位、
小二寸 免冠照片
地址及邮政编码
起止 年月
学习（含 3 个月以上培训）简历
学校及专业
毕（肄）业
学位
证明人
起止年月
工 作经
历
单
位
技术 从事何专业 职务 技术工作
证明人ห้องสมุดไป่ตู้
时间
发表论文题目
发表学术论文情况 期刊名称
论文作者排序
时间
获得科技成果奖励情况
获得成果题目
授奖机构级别
获奖作者排序
本人任职考核期间专业技术工作述评 （可另附文字）
分
掌握相 □否
2•护理技术操作考核： 业
3. 务水
4.
平
一般
结果：□合格
□不合格
有关法律法规考试： 结果： 分
体现在本岗位解决实际问题的能力情况：□差 □ □优
5. 口无
发生护理严重差错/医疗事故方面的情况::□有
护士 执业 机构 意见
人签字：
（单位公章） 负责
年月
日
护士
1、接受护士定期考核机构组织的集中培训 ：学时数 任期内累计学时数
□合格
□有 □不合格
□无
①
工
关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程；明确本岗位工作标准。□是
② 正确实施各项治疗、护理措施，为患者提供康复和健康指导。□能 作成
□否
③
危重患者护理质量
□差 □一般 □优
绩 ④ 完成本职岗位主要事项：
⑤ 完成政府指令性工作：
1•护理“三基”考核情况 理论考试：
结果：
2、提供典型案例/专题报告:
份主要内容：
担任授课学时数
技术
3、提交本专业发展动向的论文或综述：
篇
4、提供临床带教计划：
有
无
职称
完成情况记录：
任期
5、提供领班业务工作报告：有
无
责任护士组长工作报告：有
无
内完
6、夜班数
个
成指
7、参与或主持科研课题项目名称 ：
宀考卄 定
是否结题:
核项
目情
况
护士
考核结果:
考核