荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表
姓名
性别
年龄
申报病种
所选定点
机构
职工□ 居民□
工作单位
或
家庭住址
参保险种
身份证号码
联系电话
门诊重症
慢性病
申报资料
1、完整填写《荆州市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》一份；
2、社保卡或身份证复印件；
3、二级及以上医疗机构诊断证明，出院小结或近两年门诊病历资料；
4、二级及以上医疗机构疾病阳性检查结果；
（4）器官移植(抗排斥药物治疗)； （10）自闭症（0～6岁）；
（5）血友病； （11）苯丙酮尿症(0～16岁)；
（6）系统性红斑狼疮；
普通门诊慢性病可申报病种26种
（1）再生障碍性贫血； （2）强直性脊柱炎；
（3）重症肌无力； （4）糖尿病；
（5）类风湿性关节炎； （6）银屑病；
（7）慢性重型肝炎抗病毒治疗； （8）结核病；
4、患者本人必须如实填写相关信息，不得提供假病历、假报告和其他假病情资料。一经查实将停止办理相关手续，并记录诚信档案。
荆州市社会医疗保险管理局监制
慢性病病情资料及检查结果粘贴页
诊断证明粘贴处
Hale Waihona Puke 社保卡或身份证复印件粘贴处以下内容由临床医师填写
病史简述：
门诊用药：
药品名称
规格及包装
用法
月总计量
临床诊断：
科主任签字：临床医师签字： 年 年 日
医院医保科意见：
负责人签字（盖章）：
年 月 日
评审专家意见：
专家签字：
年 月 日
医保局审核意见：
负责人签字：年 月 日
特殊门诊慢性病可申报病种11种
（1）恶性肿瘤门诊治疗； （7）重性精神病；
（2）慢性肾功能衰竭（血液透近治疗）；（8）耐多药肺结核；
（3）慢性肾功能衰竭(腹膜透析治疗)； （9）脑瘫（0～6岁）；
5、办理特殊门诊慢性病须提供副主任及以上医师门诊处方并加盖医院医保科公章；
6、使用医保特殊药品须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,并加盖医院医保科公章。
填表须知
1、一份鉴定表格只能填写一个慢性病病种；
2、表格填写字迹工整清晰，不得用铅笔和圆珠笔填写；
3、将病情资料与申报病种相关的阳性结果粘贴于检查结果页面。
（21）慢性肾功能不全； （22）慢性心功能不全；
（23）痛风性关节炎； （24）原发性血小板减少性紫癫；
（25）冠状动脉粥样硬化性心脏病； （26）慢性阻塞性肺疾病
（9）肝硬化； （10）高血压(极高危)；
（11）甲状腺疾病（甲亢、甲减）； （12）帕金森综合症；
（13）冠状动脉血管支架置入术后用药（一年期内的抗凝用药）；
（14）脑血管病致瘫（恢复期一年内）； （15）帕金森病；
（16）癫痫； （17）地中海贫血； （18）支气管哮喘
（19）支气管扩张； （20）慢性骨髓炎；