姓名
性别
身份证号
月收入
单位或学校
申请帮扶情况说明
申请人签名：
申请人所在单位工会意见
（盖章）
负责人： 年 月 日
村（居）
工联会意见
（盖章）
负责人： 年 月 日
镇总工会
审核意见
（盖章）
负责人： 年 月 日
填表说明：1.本申请表一式两份，镇总工会和村居工联会（企业工会）各执一份。
2.请申请人提供佛山农商银行的开户账户。
是□ 否□
健康□ 残疾□ 疾病
自建房商品房政府廉租房租房单位宿舍
主要致困原因
本人大病供养直系亲属大病本人残疾家属残疾自然灾害重大意外事故子女上学其他
申请人
银行账号
开户行
工会经办人
联系电话
是否有医保
申 请 帮 扶 种 类
□困难职工子女入学帮扶
□重大疾病帮扶
□工伤（死亡）帮扶
家 庭 成 员 关 系
与申请人关系
3.“申请帮扶情况说明”请详细写明需工会帮扶的具体情况。
困难职工帮扶申请表
单位： 填表日期： 年 月 日编号：
申请人姓名
性别
联系电话
身份证号
现居住地
就业状况
在岗□ 病休□ 内退□ 其他______________
本人月收入
（扣除社保）
家庭人口
家庭其他非薪资年收入（如分红）
家庭年度总收入
家庭月人均收入
婚姻状况
是否单亲
健康状况
住房类型
未婚□ 已婚□
离异□ 丧偶□