日本梅原氏等报道密集结扎法,对9例EV 患者平均19.9个点,首次结扎平均14.7个点, 与同样相似病例9例Stiegman方法,平均结 扎9.6个点,首次平均5.7个点,治疗结束后1 个月复查胃镜,密集结扎组全部曲张静脉 完全消失,而一般法仅33.3%(3/9)曲张静脉 消失,两组无严重并发症.
• (7) 时间间隔：每次硬化剂治疗间隔时间
2周左右。
• (8) 疗程：一般2~3次硬化剂治疗，或直
至静脉曲张消失为止。
(9) 术后处理：
• ①术后禁食2-4小时，以后可进流质，并注意休
息，严禁剧烈活动；
• ②适量应用抗生素预防感染； • ③可吃些香油等软化大便，预防便秘或大便干
燥，大便干燥可清洁灌肠，防止腹腔压力过高；
防再出血和术后再出血的治疗均首选用 内镜硬化剂和套扎治疗，不仅止血成功 率高，反复注射治疗，可使静脉曲张闭 塞消失
(一)食管静脉曲张（EV）、胃 底静脉曲张（GV）硬化治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1.经内镜食管静脉曲张硬化剂 注射治疗（EIS）
• （ 1）EIS的主要作用 • （2）适应证： • （3）术前准备； • (4) 器械准备： • (5) 操作方法: • (6) 注射方法： • (7) 时间间隔： • (8) 疗程：
本作者对704例食管静脉曲张患者行密集 结扎,首次结扎15-24个点,平均18.8个点, 两次治疗后静脉曲张消失率高达96.6%. 一般法曲张静脉消失率64.7%有非常显著 差异(p<0.05),与国内外报道一致。以上提 示密集结扎法优于一般结扎法。
（2）EVL+粘膜层加固治疗
• 方法:于贲门口齿状线上2cm开始,按原曲张静脉
结扎法1次结扎5-6个点；北京、上海等 地医院密集结扎法，首次结扎8-21个点， 平均11.23个点,；两次间隔4周,第二次结 扎10-12个点。
②EVL+EIS
• 一种先有一般结扎法,然后在两个结扎静脉球中
间行血管内硬化剂注射,每点注射5%鱼肝油酸 钠或1%乙氧硬化醇1-1.5ml，总剂量10ml左右。
(9) 术后处理
（ 1）EIS的主要作用有
• ①硬化剂注射造成局部血管内皮损伤及
导致EV内血栓，形成机化阻断血流；
• ②静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成
纤维化，增加静脉的覆盖层。
• ③静脉壁增厚，血管变硬。
（2）适应证：
• ①急性食管静脉曲张破裂出血； • ②既往有食管静脉曲张破裂出血史； • ③外科手术后食管静脉曲张再出血者； • ④不适合手术者
层加固治疗,经5年随访只有14例(3.8%)EV复发, 而非加固治疗组却有28.4%(81/286)EV消失后再 通,两组差异非常显著(p<0.05) 。
(5)非出血食管静脉曲张行EVL 治疗
• 作者对59例食管静脉曲张(中度以上)伴有
明显红色征,无出血者,进行密集结扎及黏 膜层加固治疗经过5年随访无1例出血,而 对照组54例有19例(35.2%)出现出血,差异 非常显著p<0.01.
（3）术前准备
• ①对大量出血者可先行三腔两囊管压迫
止血，药物止血和输血、输液抗休克治 疗；
• ②根据病人情况酌情应用降低门脉压药
物，如：垂体后叶素、生长抑素、善得 定、施他宁及其衍生物等。
(4) 器械准备：
• 胃镜、硬化剂注射针、硬化剂（可选用
5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）.
(5) 操作方法:
其EVL治疗的机理是：硅橡胶圈结扎的 局部曲张静脉血流被阻断造成缺血性坏 死，形成急性无菌性炎症、浅溃疡以及 微小疤痕形成导致曲张静脉闭塞。EVL 治疗曲张静脉消失快尤其密集结扎法效 果更好，两次治疗（中度以上EV）90% 以上EV消失，而且并发症低于EIS。
国内张澍田和于中麟教授对22例EV患者 采用密集结扎法，第一次结扎8-21个点， 平均11.32个点,第1次DEVL后静脉曲张消 失率为50%(11/22).
• 国产的TH胶（一氰基丙稀酸酯），也是快速组
织黏合剂，在国内也应用于临床。
胃底静脉曲张组织黏合剂硬化 治疗
• （1）操作方法： • （2） 术后处理：同食管静脉曲张硬化疗法，
可适量用些抑酸药，如奥美拉唑静脉滴注等；
• （3） 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉或
肺静脉栓塞 。多由于栓塞技术错误或用量过大 所致。综合国内外文献报道，组织黏合剂治疗 静脉曲张出血急症止血率可达100%，出血复发 率为6.1%-12.5%.
建议
• （3）预防术中及术后脱痂期出血是EVL成功
的关键之一，因此，手术操作动作轻柔，结扎 应避开溃烂面，吸引器负压不宜过大，静脉球 结扎成功后，注气注水将结扎静脉球轻轻推出 内套管。结扎脱痂期饮食卫生监督更为重要， 严格流质或无渣半流，禁生硬粗糙及过烫的食 物；食道局部加服粘膜保护剂及消炎药物促进 糜烂溃疡愈合，口服肠道润滑剂，防止大便秘 结使腹腔压力过度增高。脱痂期多注意卧床休 息避免剧烈活动。
建议
• (4) 脾功能亢进明显的患者应加部分脾
动脉栓塞治疗，不但能缓解脾功能亢进 引起的白血球及血小板低、贫血等并发 症，同时还能降低门静脉高压对EVL长 期疗效有重要价值。
总结
总之，食管胃底静脉曲张破裂出血在经积极止 血处理，出血停止而且血压稳定后EVL治疗是 首选的方法，疗效好，安全、并发症轻。对消 失静脉曲张必须及时配合粘膜层加固治疗，对 胃底静脉曲张重度出血患者应首先外科手术或 组织粘合胶硬化剂治疗或行胃冠状静脉、胃短 静脉栓塞治疗后再行EVL及粘膜层加固治疗； 脾功能亢进应行脾切除术或脾动脉栓塞术。同 时进行慢性肝病及抗肝纤维化的综合治疗，将 提高EVL的长期疗效有重要意义。
• ④酌情应用降低门脉高压药物，如奥曲肽或生
长抑素类；
2.胃底静脉曲张组织黏合剂硬 化治疗
• 组织黏合剂（Histoary1）是一种快速固化的水
样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反 应和硬化，能迅速闭塞血管和控制曲张静脉出 血，目前内镜医师多采用内镜注射治疗胃底静 脉曲张出血，优于其他硬化剂的效果。
• 因此单纯EVL治疗不论一般法还是密集
结扎法治疗静脉曲张消失后必须加固治 疗，使PV的交通静脉支注入硬化剂，造 成局部黏膜层及黏膜下层形成微小疤痕, 预防消失的曲张静脉再通，以提高EVL 长期疗效。
建议
• (2) 胃底静脉曲张破裂出血治疗应采取套扎+
硬化或组织黏合剂+胃冠状静脉、胃短静脉栓 塞联合治疗比较好。食管胃底静脉分为三区， 即胃底区（Ⅰ区）、胃食管连接部及其上方 2.5cm的贲门食管区（Ⅱ区）和食管上区（Ⅲ 区），其中Ⅱ区的粘膜固有层深静脉特别丰富。 故无论何种内镜下治疗方法，皆应可能使Ⅱ区 的深静脉闭塞。因此胃左静脉（胃冠状静脉） 栓塞治疗可使胃底曲张静脉消失快，预防再出 血。
• 全门体静脉分流术（TPSS）：优点，能
显著降低门脉压力，止血成功率高。缺 点：肝脏丧失了门静脉血供，使肝功能 进一步恶化，术后肝性脑病发生率增高。
• 部分门体静脉分流术（PPSS）：外周型
分流术：脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术。 选择性门体静脉分流术
二、TIPS
• 近年来，经颈静脉肝内门一体分流术
降压目的，分流道过大则影响肝灌注，诱发肝 性脑病等，目前仍沿用分流道8~10mm的口径。
• ②支架内膜增长引起分流道狭窄影响中远期疗
效。常规处理方法是用球囊扩张狭窄段再放置 一个内支撑架，保持有效通畅。
• ③关于再出血的问题，现在一般行TIPS的同时
行胃冠状和胃短静脉栓塞术，防止再出血有一 定的价值。
顺时针的方向走行,粘膜下注射5%鱼肝油酸钠 或1%乙氧硬化醇,每3cm注射1个点,每点注射硬 化剂0.5ml-1ml,不易量过多,防止引起食管疤痕 性狭窄,两次注射间隔10-15天,一般3次为宜。最 好在超声微探头引导下,明确部位,再注射硬化 剂,以提高疗效。
• 我院对364例EVL治疗后EV消失的患者行粘膜
食管胃底静脉曲张内镜介入治 疗的进展
食管胃底静脉曲张及其破裂出血 是门脉高压症的最严重的并发症之 一，是造成病人死亡最主要的原因， 病死率高达40%~50%，关于治疗方 法的选择仍是医学研究探索的热点。 从外科到内科、内窥镜治疗，近年 均有长足的发展。
一、传统的外科手术治疗方法 门一体静脉分流术
内镜下食管静脉曲张套扎术
• 自1986年美国Stregman医生首次开展
内镜下套扎治疗食管静脉曲张，国内于 1991年开展此项工作。密集结扎法曲张 静脉消失快，并发症少，优于单纯硬化 治疗。
•.
1.EVL治疗方法
• 目前国内外EVL治疗方法比较多，有一
般结扎法、密集结扎法及套扎+硬化。结 扎器材：单环结扎器、连环结扎器（五 环、六环、八环、十环）最常用的五环 及六环结扎器。
• ④TIPS 术后少数可引起肝肺综合征的报告应引
起注意。
三、止血药物
• 只有暂时止血作用，但无消除静脉曲张
作用，易反复出血，副作用多，而价钱 昂贵。如生长抑素：如善得定、施他宁； 垂体后叶素等，口服5%孟氏溶液、去甲 肾上腺素，凝血酶、心得安等。
四、曲张阶段介入治疗
• 食管胃底静脉曲张的急性出血止血、预
（TIPS）作为治疗门静脉高压症新的介 入治疗技术应用于临床，以创伤性小， 适应证广，疗效与外科分流相仿，全球 已行TIPS约3000余例。经多年来的临床 随访观察证明，TIPS是控制和预防食管 胃底静脉曲张破裂出血的较好的方法之 一，但需严格掌握适应证和禁忌证。
TIPS目前存在问题
• ①关于分流道的大小：分流道过小，不能达到
EVL治疗存在的问题
• (1) EVL治疗与EIS相比消失后静脉曲张
再通率、再出血发生率高,日本富山大学 坂等报告从1993年8月至2001年10月对 EV的EVL治疗与EIS治疗后的复发率进行 对比,结果EVL1、3、5年的复发率分别为 15.2%、59.7%、59.7%;而EIS为10.3%、 37.4%、37.4%。