肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展宋瑛单位：西安市中心医院消化科；地址：西安市西五路161号邮编：710003；通讯作者：*******************食管胃底静脉曲张破裂出血是常见的消化道急症之一，出血早期病死率高达30％(1)，再发出血率高达47％-74%(2)，因此如何预防首次静脉曲张破裂出血及降低再出血率是近年来各国学者研究的一个热点。
本文就该病诊治进展作一综述。
一、尽早诊断肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症及肝性胃肠功能衰竭（3）。
内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。
急诊胃镜可以提高出血病因检出率、控制首次出血及降低再出血发生，是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。
但有关急诊胃镜最佳诊治时机的选择，目前尚无统一定论。
国内目前通常主张在出血后24～48 h内行胃镜检查以判断出血部位和性质；也有报道提出急诊胃镜检查越早越好；Hsu等（4）提出，延迟的胃镜检查(>15 h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。
Gross等(5)指出，急诊胃镜时机的选择从入院后3-24 h不等；最新美国指南提出（6），对于可疑急性静脉曲张出血者，应在12 h内行紧急胃镜检查，并及时予以内镜止血治疗。
由此可以看出急性肝硬化上消化道出血患者，应在出血早期，在生命体征控制稳定的前提下，及时行胃镜诊治。
二、重视预防治疗目标是预防首次出血（一级预防）、控制活动性出血和预防再出血（二级预防）以降低病死率(7)。
1.药物预防对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血，目前较推崇且有肯定效果的是非选择性β受体阻滞剂，非选择性β受体阻滞剂如普奈洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等，通过阻滞β1受体，降低心输出量以及通过阻滞β2受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。
是目前公认在预防首次静脉曲张出血及再出血方面唯一有肯定疗效的药物。
美国肝病学会(AASLD)将非选择性β受体阻滞剂作为预防食管静脉曲张破裂的一线用药(8)。
因受年龄、体重、β受体多态性以及肝脏损伤程度等多重因素的影响，剂量应个体化，经验用药是基础心率较治疗前减慢25％(但不得低于55次／min)。
非选择性B受体阻滞剂突然停药会出现“反跳出血”，因此应终身服药。
长效硝酸酯类如单硝酸异山梨醇单用疗效不肯定，可考虑与非选择性β受体阻滞剂合用。
2.介入预防(1)食管静脉曲张套扎术(EVL)由Stiegmann等在1986年首先提出。
内镜下皮圈套扎止血治疗(endoscopic variceal ligation, EVL)是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。
内镜下食管静脉曲张套扎术后24 h，被套扎的食管黏膜及黏膜下层缺血坏死，3-7d出现急性炎症反应，存活的及坏死的组织产生分界，肉芽组织出现。
14-21d黏膜及黏膜下层被成熟的瘢痕组织代替，并产生完绉的上皮再生，无菌性炎症累及血管内膜，使其血栓形成，管腔闭塞，但不影响基层。
肝硬化患者合并食道静脉曲张采用套扎治疗是一种值得大力推广的有效方法，但并非完全没有风险，作好疗效的预测分析，此项内镜介入疗法将能够减少患者静脉曲张出血发生次数，减少住院天数，提高生活质量（9）。
(2)硬化剂疗法(EIS)1973年Kepp首先报告用纤维内镜进行经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，常用硬化剂有l％己氧硬化醇、l％～3％十四羟基油酸钠、5％鱼肝油酸钠。
内镜下曲张静脉硬化剂治疗(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉血管产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。
硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生（10）。
（3）组织黏合剂注射治疗（HI）内镜下组织黏合剂注射治疗是指经内镜注射组织黏合剂，通过黏合液与血液接触后快速聚合和硬化，可有效闭塞曲张静脉，从而控制曲张静脉出血，早期再出血率由30%降至10%，明显降低住院病死率（11）。
（4）经颈静脉肝内门体静脉分流介入治疗(TIPS)1969年Rosch首次成功进行了经颈静脉肝内门体静脉支架分流的动物实验。
1982年Calapinto首次在临床上肝硬化门脉高压的病人中成功地实施了TIPS治疗。
它利用外科分流原理．通过一系列器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。
TIPS适用于内科保守治疗无效，外科治疗风险较大的食道静脉曲张破裂出血者，对肝内门脉高压者有效（12）。
(5)胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞介入治疗(FIVE+PSE)经皮肝胃食管静脉栓寨术(PTVE)是通过穿刺肝内门静脉分支送入导管到胃食管曲张静脉，注入无水酒精、明胶海绵、高渗盐水等栓塞材料阻断曲张静脉血流而达控制出血目的，但随时间推移，这些材料可以在体内被吸收。
使静脉曲张短期内复发，临床长期疗效欠佳（13）。
三、根治曲张静脉最新的国内“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案”中提出了根治静脉曲张的概念（7）。
指南中指出根除是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管。
达到静脉曲张根除和基本消失不同方法的每疗程治疗次数：(1)EIS，每周一次，直到静脉益张根除或基本消失；(2)EVL每2周一次，直到静脉曲张根除或基本消失；(3)组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满意时可以重复治疗。
四、外科治疗目前达成的共识是急性大出血以非手术治疗为主,如药物、内镜和三腔二囊管等；出血无法控制如果肝功能Child-Pugh分级A/B级者则可急诊手术,只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主，如果Child-Pugh分级C级者可行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗。
病人首次出血控制后预防再出血大多需要外科治疗。
术前需明确病因，评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、肝脏和门静脉系统血流动力学状况等。
传统外科手术方式主要为断流术、分流术和联合手术等。
我们强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况，各种术式均有明确的血流动力学状况的适应证。
门静脉高压症出血病人中只有肝功能Child-Pugh分级C级经内科治疗无法改善者(终末期肝病)适合行肝移植（14）。
综上所述，目前对于肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治，提倡早期诊断，预防重于治疗。
1. Bhasin DK, Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertension：new lights on old horizon．Endoscopy, 2004.36：120-129．2. de Franehis R．Evolving consensus in portal hypertension. Reportof the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension．J Hepatol, 2005, 43：167-176．3.徐昕,王邦茂,邓宝茹,刘文天,张庆瑜,杨玉龙. 肝硬化并上消化道出血急诊胃镜诊治分析.中华消化内镜杂志，2011.28(4):220-222.4.Hsu YC，Chung CS，Tseng CH，et a1. Delayed endoscopy as arisk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acutevariceal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol，2009.24:1294-1299.5. Gross M，Schiemann U，Muhlhofer A，et a1．Meta-analysis：efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding. Endoscopy. 2001,33:737-746．6. Gareia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，et a1. Prevention andmanagement of gastroesophageal varices and variceal hemorrhagein cirrhosis．Am J Gastroenterol. 2007.102:2086-2102.7.中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组. 消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年). 中华消化内镜杂志,2010.27(1):1-3.8. Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，el a1. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceas hemorrhage in cirrhosis[J]. Hepatology, 2007，46(3):922-938.9.程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下诊疗的评价与展望. 中华消化杂志，2007,27:255-256.10.尚瑞莲，李兆申，金震东等. 小剂量硬化剂加固对食管静脉曲张术后的影响. 实用肝脏病杂志，2009,12（3）：207-209.11.令狐恩强,冯佳. 组织粘合剂在食管胃静脉曲张内镜治疗中的应用.中华消化内镜杂志,2008，25（2）：59-60.12.韩国宏，原姗姗等. 经颈静脉肝内门体分流术的适应症和现状. 中华肝脏病杂志，2011,19（7）：484-485.13.邓梨平于淼张宏文吴清阳学风. 胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞术在门静脉高压治疗中的评价. 肝脏，2009,5:367-370.14.吴志勇，陈炜. 肝硬化门静脉高压症外科治疗程序.中国实用外科杂志,2011,31(1):39-43.。