八、保留意见：（保留意见人签字）
九、分部工程验收组成员签字表（附表）
十、分部工程施工质量评定表（附表）
参验单位：
建设单位：长安区中央财政小型农田水利重点县项目建管处
监理单位：西安兴水水利工程项目管理有限公司
设计单位：西安市长安区水利建筑设计室
施工单位：陕西华天建筑工程有限公司
表G-1 分部工程施工质量评定表
主要工程量
项目 部位
王乐村
师一村
师二村
师三村
合计
地埋线沟槽开挖（m3）
180.0
420.0
1267.00
1030.80
2898
地埋线沟槽回填（m3）
171.0
399.0
1203.00
979.26
2752
电缆沟底铺细沙（m3）
32.4
75.9
229.00
186.23
524
地埋线铺设（m）
300.0
700.0
长安区2013年第三批小型农田水利重点县项目
地埋线工程分部验收
鉴 定 书
单位工程名称：Ⅰ标段低压暗管工程
地埋线分部工程验收工作组
__年____月____日
前言：
地埋线分部工程（分部编码1-2），分布在我区鸣犊街办建设，涉及王乐村、师一村、师二村、师三村4个行政村，共埋设地埋线4829米，该分部工程已全部完工。根据《水利水电建设工程验收规程》、《水利水电工程施工质量检验与评定规程》设计文件、施工图纸、监理细则等文件为依据，由长安区中央财政小型农田水利重点县建设管理处组织，西安市长安区水利建筑设计室、西安兴水水利工程项目管理有限公司、西安市水利建筑工程集团有限公司等单位代表组成的分部工程验收工作组。于____年__月_日，通过现场检查工程完成情况和工程质量，听取施工、监理单位汇报查阅相关资料，对该分部进行验收。
分部工程质量等级：
监理工程师：
年 月 日
总监或副总监：
（盖公章）
年 月 日
审查意见：
分部工程质量等级：
现场代表：
年 月 日
技术负责人：
（盖公章）
年 月 日
质量监督机构
核定（备）意见：
核定等级：核定（备）人： （签名）项目站负责人： （签名）
年 月 日 年 月 日
注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型水利枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。
无
七、结论：
依据《水利水电建设工程验收规程》，验收组对该分部工程进行现场检查检测，并查阅了单元工评定资料和监理资料，施工、监理程序符合规范、资料齐全，监测和抽检数量满足规范要求。同意现场监理对单元工程的质量评定结论，20个单元工程等级全部合格，合格率达到100%。
根据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》关于分部工程质量评定标准的有关规定，同意该分部工程质量等级评为________。
0
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
20
20
0
施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程20个，原材料质量合格，中间产品质量合格，质量事故及质量缺陷处理情况：无分部工程质量等级： Nhomakorabea评定人：
项目技术负责人：（盖公章）
年 月 日
复核意见：
单位工程名称
Ⅰ标段低压暗管工程
施工单位
西安市水利建设工程集团有限公司
分部工程名称
地埋线工程
施工日期
自____年月日至_____年月日
分部工程量
20
评定日期
年月日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备 注
1
地埋线沟槽开挖（m3）
10
10
0
2
地埋线沟槽回填（m3）
10
10
0
合计
20
20
一、分部工程开完工日期：
本分部工程于2014年_7_月_17_日开工，于__2014__年_8_月_16_日完成施工任务。
二、分部工程建设内容：
主要建设内容：地埋电缆沟开挖，地埋线铺设及回填。
三、施工过程及完成的主要工程量：
_2014_年7月23日至_2014_年_7月_25日完成王乐村地埋电缆沟开挖、地埋线铺设及回填；_2014_年_8月_9_日至_2014年_8_月_16_日完成师一村地埋电缆沟开挖、地埋线铺设及回填；_2014_年_7月_27日至_2014_年_8_月_10_日完成师二村地埋电缆沟开挖、地埋线铺设及回填；_2014_年7月24日至_2014_年_7月_30日完成师三村地埋电缆沟开挖、地埋线铺设及回填；至__2014_年_8_月_16_日该分部工程全部完工，具备验收条件。
2111.00
1718.00
4829
四、质量事故及缺陷处理：
无
五、拟验工程质量评定
施工单位自评结果：该分部分为20个单元工程，合格20个，合格率100%，根据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》标准，该分部工程质量等级。
该分部工程评为。
监理单位复核意见：______
该分部工程等级评为_____
六、验收遗留问题及处理意见：