全院护理不良事件分析
护理不良事件分析
护理部 2015年5月28日
全院护理不良事件分析
病人安全概念
病人安全：医疗过程中采取必要的措施， 以避免或预防对病人造成不良的结果或伤 害。
医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、 检查、手术、治疗护理等）及医院运行过 程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增 加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运 转和医务人员人身全院护安理不全良事件的分析 因素与事件。
70
2
1
1
床边
病区内走廊
病房内
项目
100
1 院外
100 90 80 70 累 60 计 50 百 40 分 30 比 20 10 0
频数 累计频率%
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跌倒事件患者跌倒状态分析
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跌倒事件患者护理级别分析
全院护理不良事件分析
跌倒事件发生班次分析
全院护理不良事件分析
96.55
100 100
90
80
70 累
60 计
50 百
40 分
5
30 比
20
1
10
0
跌倒
给药错误 院内发生压疮 烫伤
管道脱落
项目
频数
累计频率%
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（二）跌倒事件分析
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跌倒事件患者跌倒位置分析
10
8
频6
5
ห้องสมุดไป่ตู้
数
50
4
2
0 卫生间
2014年全院跌倒事件数据分析
80
90
应用工具——鱼骨图（特性要 因图）
原因分析：
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失效模式和效果分析法
失效模式效应分析（FMEA）是不良预防的 工具
可藉由一张包含所有的失效模式的表,并以 数据来表示风险的大小和预先采取预防改 善措施。
失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分 动作、产生危险、有障碍
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季度护理不良事件统计表
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（二）上报时间要求
《XX医院护理不良事件登记表》及《不良 事件报告表》同时上报护理部。
每季度上报护理不良事件统计表（5日前上 报）。
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根本原因分析法
（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关 系链，强调组织安全与事件预防。
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根本原因分析法
（二）人为因素理论：技术、规则、知识， 人为认知与系统环境间的关系
情境因素→潜在失误→诱发性失误
工作性质 工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系 医院管理 工作环境 团体因素
人为错误 设备异常 安全屏障
患者安全目标： 促进患者安全得到切实改进
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、制定手术安全核查制度 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物管理，提高安全用药 六、临床危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
跌倒事件当班护士工作年限分析
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（三）给药差错
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给药差错当班护士工作年限分析
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给药差错发生班次分析
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（四）压疮管理
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院内压疮发生科室分析
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压疮易发生部位
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三、2014年护理不良事件小结
四、护理不良事件发生的原因
不良事件发生的主要原因：
6、培训不到位及个人能力欠缺
6
7、个人自律性差
7
8、医嘱错误
8
9、设备设施缺陷
9
10、其他原因
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五、护理不良事件监控重点
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五、护理不良事件监控重点
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三、2015年上报护理不良事件要 求
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一、2014年护理不良事件
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（一）2014年护理不良事件数据分析
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（一）2014年护理不良事件数据分析
2014年全院护理不良事件数据分析
28
26 24
79.31
22
20
18 频 16
58.62
数
14 12
10
10 8
34.48
7
6
6
4
2
0
质量管理
事件
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根本原因分析法
找出问题的根本原因并加以解决，改善了 传统只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点。
主要步骤包括确定和分析问题原因，找出 问题解决方法，并制定问题预防措施。
一些典型的案件后果很严重或短期内上升 很大的、发生率高全院护的理不不良事件良分析 事件，应该进行
设计及执行改善的行动计划
PDCA、品管圈、专案改善
拟定改善计划并进行持续性的资料收集 进行改善，分析、对策拟定并实施 检查成果，团队学习 建立措施及保持好的部分，制定标准化及
流程 继续改善流程
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（一）上报表格 上报护理部表格： 全院护理不良事件分析
（一）上报表格 上报质控中心表格： 全院护理不良事件分析
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不良事件的管理要求：
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科学分析方法
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常用: 根本原因分析法
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根本原因分析法
重点：整个系统及过程上的改变，而非个 人咎责。了解造成失误的过程及原因，再 追究组织中与照护流程相关的系统性根本 原因。
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2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例 ，护理意外13例，一般差错7例。
2014年护理不良事件发生率为1.39‰。 2015年降低发生率
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四、护理不良事件发生的原
因
不良事件发生的主要原因：
1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当
5、违规操作
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