县（市、区、特区）教育局（公章）：
年月日
说明1.个人总结包括支教内容、方式、日期（课时）成效及体会等。
2.受援学校填写鉴定意见时，要求填写以下内容：支教期限（课时数）、所任学科、支教工作表现、教学效果、师生反映及考核评价等。
3.选派学校填写落实支教老师在支教期间的各项待遇等情况。
4.本表一式四份，受援县教育部门、受援学校、选派学校、支教教师本人各一份。不够填写时可另附页。
附件5
贵州省“三区”教师专项计划支教教师考核表
姓名
性别
民族
年龄
支教时间
选派学校
受援学校
职称（职务）
支教年级及学科
个人总结
本人签名：
年日
考核总分
德
能
勤
绩
师生评议
加分
受援
学校
鉴定
意见
负责人签名：受援学校（公章）：
年月日
选派
学校
意见
负责人签名：所在学校（公章）：
年月日
受援县（市、区、特区）教育局认定意见