班前会时间： 年 月 日 时 分 地点：
班组负责人： 记录人：
当日工作任务
任务现场危害识别
备注：①液体 ②气体 ③温度 ④压力 ⑤可燃性 ⑥腐蚀性
⑦毒性 ⑧辐射性 ⑨高处 ⑩其他（请注明）
布置安全措施及交代安全注意事项
备注：
A清理：A1氮气置换 A2空气吹扫 A3化学清洗 A4水洗 A5蒸煮 A6泄压 A7排气 A8排液 A9其他（请注明） A10气体检测合格
班组负责人： 记录人：
工作完成情况
当日安全自查情况
备注
1、有无违章指挥现象
有 □无 □
2、有无违章作业现象
有 □无 □
3、有无违反现场劳动纪律现象
有 □无 □
4、有无不懂操作Biblioteka 不会操作现象有 □无 □5、班组人员施工中有无精神、行为上的异常现象
有 □无 □
6、劳动防护用品有无异常现象
有 □无 □
7、安全工器具有无异常现象
绝缘手套、绝缘鞋是否合格
是 □ 否 □
护目镜（面罩）是否符合要求
是 □ 否 □
其他安全防护用品是否满足要求
是 □ 否 □
检查工作环境
工作间是否整洁
是 □ 否 □
检查作业工具
检查作业工器具是否符合作业要求
是 □ 否 □
班组人员签名
班前会记录
班组负责人：
班后会记录
班后会时间： 年 月 日 时 分 地点：
B隔离：B1双重隔离 B2双隔断阀 B3单隔断阀 B4其他（请注明） B5已上锁挂牌
C液/气泄漏的控制设备：C1抽吸系统 C2通风系统 C3安全冲淋 C4消防设施设备
C5水管 C6泄漏收集桶 C7砂袋 C8吸油物品 C9连接火炬 C10区域隔离或警戒线 C11其他（请注明）
D个人防护装备：D1防静电服装 D2安全帽 D3安全鞋 D4手套 D5安全眼镜 D6全封闭眼罩 D7正压式呼吸器 D8便携式硫化氢报警仪 D9防毒面罩 D10安全带 D11耳罩 D12化学防护服 D13其他（请注明）
班长检查项目
备注
检查衣着劳保
班组人员是否按劳动保护要求着装
是□ 否 □
检查健康状况
班组人员身体状况是否良好
是 □ 否 □
检查安全工具及防护用品
安全帽是否符合要求
是 □ 否 □
安全带是否符合要求
是 □ 否 □
正压式空气呼吸器是否符合要求（压力、消毒）
是 □ 否 □
便携式硫化氢报警器是否能正常使用
是 □ 否 □
班组人员签名
班组负责人：
有 □无 □
8、施工工器具有无异常现象
有 □无 □
9、施工工器具有无遗失现象
有 □无 □
10、作业环境有无异常变化现象
有 □无 □
11、安全措施是否按工作票执行
是 □否 □
12、工作过程中监护是否到位
是 □否 □
13、现场危险点分析是否正确到位
是 □否 □
14、工作完成是否清理工作现场
是 □否 □
工作小结