输血记录单
患者姓名：_________________ 性别： ___ 年龄： ____ 民族：______ 科别：_______ 病室：_____ 床号： ___ 住院号： ______输血反应史：无□有□
输血前查对内容：
受血者姓名
血
型
医
嘱输血
种类
医
嘱输注
数量
输血前四项检查输血治疗同意书
检查□未检查□已签□未签□
供血者姓
名
血
型
准
备血液
种类
准
备数
量
交叉配
血试验
血袋
编码
有效
期
血袋
外
观
不凝
□
凝□
查对人签字：复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温：
℃输血前血压：
/ mmHg
输血开始时间：
年月日分
签字：签字：签字：输血中签字输血中记录
（T、P、Bp、有无
发生不良反应及处
理等
输血结束时间：
结束时
T：℃
结束时Bp：
/ mmHg
实际输入量
年月日
分
签字：签字：签字：ml 备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。

2.此单保存于病历中。