输血治疗病程记录规范(总6
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宾阳县中医医院
输血治疗病程记录规范
为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。
一、输血治疗同意书
（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。
（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。
（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
二、病历中输血相关记录
（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。
（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。
（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。
（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。
（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。
（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。
（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。
（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
三、存档输血病历相关质控规定
各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。
（一）病历中附有输血治疗同意书。
（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。
（三）病历中附有输血前五项检测报告单。
（四）病历中附有完整的输血记录单。
（五）输血前有血常规检测报告。
（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。
（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。
宾阳县中医医院医务科
二0一三年九月二十六日
临床用血审核制度
（2012年版）
一、临床用血申请
1．严格掌握输血适应症
临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用
(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。
(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。
2．履行治疗同意程序
(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。
3．用血申请
任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。
二、临床用血量审批及权限
1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；
2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；
3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。
4．急诊用血需科主任医生审批。
三、标本及血液取送
必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。
四、血液发放与签收
配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。
取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。
2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：
(1)标签破损；
(2)血袋有破损、漏血；
(3)血液中有明显凝块；
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：
(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
(7)红细胞层呈紫红色：
(8)过期或其他须查证的情况，
3．血液发出后不准退回。
五、输血前查对
1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。
3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
六、输血过程观察与记录
1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。
2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；
(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：
(2)核对受血者及供血者血型。
用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；
(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；
3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。
输血科每月统计上报医务科备案。
4．输血完毕后6小时，由护士(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医院《临床输血过程记录单》。
临床输血过程记录单
记录人：复核人：记录时间：
受血者姓名______________ 病案号____________ 性别________ 年龄_____ 血型：A 、B 、O 、AB Rh（D）血型：阳性、阴性科别__________ 病区____ 床号______ 输血性质□常规□紧急□大量□特殊
供血者条码号_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh （D）血型：阳性、阴性血液成分：血量_____________
□悬浮红细胞（去除白细胞）□悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□洗涤红细胞（MAP）□洗涤红细胞（盐水）
□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采少白细胞血小板
□单采冰冻血小板□普通冰冻血浆
□普通冰冻血浆（去除白细胞）□新鲜冰冻血浆（去除白细胞）□普通冰冻血浆（病毒灭活）□新鲜冰冻血浆（病毒灭活）□冷沉淀凝血因子□冷沉淀凝血因子（病毒灭活）交叉配血实验结果：□无溶血□无凝集
观察监护：
开始输血时间________年________月_________日________时
_________分
前15min输血速度______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应□有□无 15min后输注速度_______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应□有□无输血过程每小时监测输血不良反应□有□无输血完毕时间_______日________时________分
输血结束后4h监测输血不良反应□有□无输血不良反应类型及描述：
处理情况：
提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。
常规输血浆一般5─15ml/min。
备注：此单记录完毕，保存于病历。
是医生书写输血病历的依据。