Margolis et al 1991
HBV感染的自然史
急性清除（成人：90%）
HBV 慢性携带（婴幼儿：90%） 25-40% 无症状 乙型肝炎
肝硬化
肝
癌
乙型肝炎发病机理
感染结果 急性清除 无症状携带 各种肝病
免疫发病机理
免疫应答状态 完全应答 不应答 应答紊乱
免疫发病机理
目前认为， HBV 感染后造成的肝细胞
L-dT L-dC L-dA
Novirio制药公司正在研制的一系列有抗 HBV作用的 β -L-2’-脱氧核苷酸类药物。 计划于2001年1-3季度进入临床试验。 L-dA和L-dT口服后能被吸收利用, L-dT的口服生物 利用度可达70%,而L-dC要被双磷酰酯甘油修饰后才 能被吸收利用, 口服生物利用度较低。 土拨鼠肝炎模型证实用 L-dT 口服 10mg/Kg/d 的剂量， 可使病毒降低3-9logs，而L-dC用相同剂量仅降低病 毒1-5logs，L-dT与L-dC合用有协同作用。
100万
200万
其中，携带者中亚太地区占3/4，中国有 1.3亿，占全球1/3，病死率居各类传染病首位。
Where Are The Long-Term HBV Carriers?
Percentage long-term HBV carriers (350 million long-term carrie < 2% - Low 2-7% - Intermediate > 8% - High
损伤不是病毒复制的结果，而是机体产 生的特异性免疫应答的的结果。机体在 产生免疫应答清除病毒的同时，损伤了 感染的肝细胞。其中，细胞免疫应答， 尤其是CTL反应起了关键性的作用。
乙型肝炎可怕吗？
不可怕，理由：

血液途径传播 婴幼儿（接种疫苗）
成人（90%急性清除）
WHO目标
乙型肝炎可怕吗？
研究周数
拉米夫定和变异株
拉米夫定
Y
核苷酸
抑制减弱 负链单链DNA
亲合力降低 V D
Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸
பைடு நூலகம்
D
HBV -多聚酶（突变型）
发生YMDD变异 2年的患者，及未发生 变异的患者的HBV DNA均呈低水平
90 80 70 60 HBV DNA 50 (pg/mL) 40 30 20 10 0
拉米夫定治疗一年后变异的发生率
无变异=76% 19% HBV DNA阳性（PCR）
10%混合型 57% 野毒株 14%YMDD变异株
病人：HBeAg阳性的慢性乙肝病人 n=335
YMDD变异株的特性

复制活性比野生株弱 使用拉米夫定的最初36周内，极少检测到 YMDDv YMDDv检测率:
抗乙型肝炎病毒新药 研究进展
重庆医科大学病毒性肝炎研究所 黄爱龙
乙型肝炎

由乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV) 感染引起的肝脏疾病。
乙型肝炎病毒
结构特征
基因组特征
生物学特征
HBV感染现状-分布及危害
携带者 癌症患者 新增病例/年 死亡率/年
全球
3.5亿
3000万
DAPD
2.2.15细胞实验显示DAPD有抑制HBV的作用。
体外研究发现，该药对拉米夫定和泛昔洛韦产生耐 药的HBV毒株有效，与抗病毒药物enviroxime(恩韦 肟)有协同抗HBV的作用。
针 对 AIDS 治 疗 的 I/II 期 临 床 试 验 正 在 进 行。治 疗 HBV感染的 II 期临床试验计划在 2001年第二季度开 始。
从尿中以原型排泄
中重度肾功能不全患者需作剂量调整
无显著药物间相互作用
拉米夫定迅速地抑制了血清HBV DNA 水平 10
拉米夫定 安慰剂
0
改变的 中位数
-20
-40
Schiff Dienstag Lai
-60
-80 -100 0 10 20 30 40 50
Dienstag Schiff Lai Schalm
Emtricitabine(FTC)
由美国Emory大学研究、Triangle 制药公司 获得生产许可证的 Emtricitabine(FTC),是与 拉米夫定结构相近的硫代嘧啶核苷类药物。
已于1998年着手进行抗HIV的II/III期临床试 验，抗HBV也进入I/II期临床试验阶段。
Emtricitabine(FTC)
核苷酸衍生物
HBV多聚酶模型
核苷酸结合槽
品名和结构式
NH2 N O HO S
C8H11N3O3S 229.26
商品名 药物名称
贺普丁 拉米夫定
O
N
化学名 （2R-顺式）-4氨基-1-（2-羟甲基-1，3氧硫杂环戊-5-基）-1H-嘧 啶-2-酮
拉米夫定和野生株
拉米夫定 Y 高亲合力 M D D HBV -多聚酶（野生型） 负链单链DNA
3.Interferon alfa-n3 4.PEG-Intron 5.Interferon(gamma1b)
干扰素а 同种细胞受体 干扰素激活基因（ISG） ISG-mRNA 抗病毒蛋白 2-5AS 2-5A 核酸酶激活 tRNA 的pCpCA末端 降解 蛋白合成的起始因子 磷酸化 磷酸二脂酶 蛋白激酶
Entecavir
(恩替卡韦）
O N CH2 HO HO N NH N NH2
特异性抑制HBV 0.1mgETV即可达到100mgLVD的作用 正在中国申请作II期临床验证（全球多中 心，中国7家单位）
Entecavir
(恩替卡韦）
用土拨鼠肝炎模型比较 ETV （ 0.1mg/Kg/d ）与 LVD （5mg/Kg/d）的抗病毒效果，持续用药12周，ETV 在停药 2 周后仍不能检测到血清中的病毒 DNA ，而 LVD出现了病毒DNA反跳。
临床前研究表明，该药没有与剂量相关性的毒副作用， 在 100mg/d 的剂量下，其抗病毒活性可以达到最大活 性的 90% ；增加剂量到 200mg/d ，抗病毒活性仅增加 5%。
应用转基因小鼠模型及土拨鼠肝炎模型的动物实验证 实，FTC可以显著抑制血液中嗜肝病毒DNA水平，停 药1周后，同拉米夫定一样，仍有DNA水平回升。
可怕，理由：

3.5亿携带者 3000万癌症患者
治疗效果不理想
乙型肝炎治疗



抗炎保肝治疗 抗肝纤维化治疗 免疫调节治疗 抗病毒治疗
专家建议：以抗病毒为主的综合治疗
治疗药物
近十年，针对病毒性肝炎药物的研究，取 得了相当多的进展，国外已上市的用于抗乙、 丙型肝炎病毒的药物有十余种，进入临床试验 的药物有二十余种。
密码子
• • • FLLAQ • • • • • • • • YMDD• • •
528 L to M 552 M to V or I
Ⅰ组变异 Ⅱ组变异
Ⅲ组变异 F=苯氨酸 Y=酪氨酸
• • • FLMAQ • • • • • • • • YVDD • • • • • • Y I DD • • •
• • • FLMAQ • • • • • • • • Y I DD • • • Q=谷氨酸 V=颉氨酸 D=天冬氨酸 M=蛋氨酸 L=亮氨酸 I=异亮氨酸
dCTP
Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸
拉米夫定能有效地抑制HBV的 复制
核苷类似物—
“-2，3-双脱氧-3’硫代
胞嘧啶”
对HBV&HIV的抗病毒活性
能抑制依赖RNA的DNA多聚酶
拉米夫定有较好的药代动力学 特性
最佳推荐剂量为100mg/d 迅速吸收
肝脏代谢率低
EHT-899
Enzo Biochem 和纽约艾伯特 · 爱因斯坦医学院合作 开发的具有免疫调节及抗病毒作用的寡核苷酸药物。 于 2000 年 6 月开始慢性乙型肝炎治疗的 II 期临床试 验。 I 期临床试验结果显示 15 例患者用 EHT-899 口服治 疗20周，均可以明显改善疾病症状、降低肝脏转氨 酶、减少病毒含量。 动物实验显示EHT-899可以抑制小鼠肝癌的生长， 提示该药有潜在的治疗HBV相关性肝癌和其它癌症 的作用。
ccc-D NA Genomic & su bgen omic R NA s
Co re pro tei n
P pro tei n
u pr eS/ S uX u pr eco r e
pro tei ns
(A) n 3 .5 kb RNA pre ge nom e
A dap ted from N ass al, M. (1996). Cur r.Top.Microb.Imm unol. 214: 297-337.
干扰素仍为目前治疗乙、丙型肝炎的主要药物。 核酸类似物的研究进展较快，可能不久的将来 会突破。 抗病毒基因治疗、反义核酸、 DNA疫苗等也获 得了可喜的苗头。
治疗策略
药物设计的最高原则（高效低毒与特异
性）
来自急性感染恢复期病人的启示 来自病毒生活周期的启示
嗜肝DNA病毒生活周 期
小鼠在 10 、 50mg/Kg/d 剂量下，连续用 Clevudine30 天，无明显毒性反应；对人骨髓细胞及H1细胞线粒 体无明显毒性。 在土拨鼠肝炎模型实验中，用 Clevudine10mg/Kg/d, 持续 12 周，血清 WHV DNA 下降 1000 倍，表面抗原 下降100倍，肝内WHV DNA复制中间体下降10倍， 治疗结束后没有病毒标志物反跳。 在鸭乙肝动物模型中也观察到相同效果。已经证实 与抗病毒药物enviroxime(恩韦肟)、3TC、FTC、DAPD、 cidofovir有协同作用。 2000年 9月 -11 月，相关的 I/II期临床试验已陆续见诸 报道。