• 对护士进行相关内容培训、护士知晓 • 护士实施
相关记录（评估结果、告知及护理记录)
环境、设施及标识符合要求
• 监管：问题、分析原因、纠偏 • 成效
举例: 输液巡视卡管理的PDCA持续改进
计划—制定输液巡视卡―使用― 发现问题―改进―再制定―使用
护理质量管理的组织结构图
护理质量管理委员会
护理质量管理目标
• 急救物品合格率100%（100分合格） • 优质护理服务病房覆盖率100% • 护理工作满意度≥98% • 基础护理合格率≥95%（90分合格） • 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） • 护理表格书写合格率≥98%（95分合格）
护理质量管理的目标
• 年压疮（可避免的）发生率0感染控制制度与措施的执行 率100%（100分合格）
护理质量改进方案
• 方案：
5 加强重点环节和重点部门管理，
定期进行专项检查，不断完善和改进
6
质量控制小组及时将检查结果汇总， 并上报科室及护理部。
7 护理部每月定期或不定期质量检查，
并召开评估会，反馈信息
8 针对检查发现的问题进行分析，
查找原因，对问题突出的科室 下发整改通知，限期整改。
护理质量改进方案
护理质量管理与持续改进
伊春市中心医院 刘洋
质量是企业的生命，安全是生命的保障 食品安全从严把关，关爱生命责任如山 质量是企业的生命之泉，质量是效益的可靠保证 质量是发展的不断动力，质量是安全的基本保障
走进临床，评估质量
交班、巡房
疾病宣教
配药输液
出院品治疗 • ……
• 【工作职责】 • 1、按照标准每月有计划地对全院的护理质量进行检查。 • 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 • 3、定期汇总检查结果，结合护理委员会质控及护理部质控结果
分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
病区质控组织工作安排
• 1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。 • 2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。 • 3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。 • 4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。 • 5、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科
二、针对护理不良事件制定整改措施
1、护士在执行医嘱时要做到精力集中，保持高度的工作状态，认真查对医嘱内容，严 格执行查对制度及用药原则，特别是静点及口服给药的反核对制度（到病房后先请病人自 行说姓名及年龄，执行护士在重新三查七对之后方可执行给药程序），掌握药品的正常使 用剂量，有异议及时提出，认真做好“三查七对”，一个环节都不能遗漏。
标。
护理质量管理的原则：
• 患者第一 • 预防为主 • 事实和数据化 • 以人为本，全员参与 • 质量持续改进。
护理质量管理的目的
• 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想 职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理 工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产 生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为 患者提供优质服务的目的。
质量管理委员会工作安排
• 护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。
• 3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果， 制定改进措施，并落实改进情况。
• 4、每月对病区护士长的工作质量全面检查一次。
• 5、每月在护士长例会上进行护理不良事件分析。向医院提供奖 惩依据。
病区质控组职责
及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、 患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊 室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 • 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的 问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。 • 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病 人满意度调查。 • 夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理质量管理的目标
• 护理人员继续教育合格率100% • 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格） • 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） • 护理人员参加考试考核人数达100%
护理质量管理中如何实现PDCA循环
计划（plan，P）
实施(do，D)
检查(check，C)
处理(action，A)
急诊急救
病房管理
优质护理
业务培训、护理文书
重点科室
护理质量改进方案
1 一、不断完善医院、病区、科室的质量
控制小组及岗位职责。
2 不断完善护理各项规章制度、操作规程、 质量标准
3 认真组织对各项质量标准的学习、并落 实。
4 护理各级质量控制组织认真履行职责， 按计划定期进行质量检查，并用数据来 说明。
包装
相同
药名 不同
包 装 相 同 药 名 不 同
工工作作效率及及操操作作水水平平 有有无护护理理缺缺陷陷
各各项项规规章章制制度度落落实实程程度度 心心理理护护理理满满意意程程度度
医医嘱嘱执执行行是是否否及及时时、、准准确确
护理质量
环环境境、、服服务务态态度度
护护理理文文书书书书写写是是否否合合格格 基基础础护护理措措施施落落实实程程度度 专专科科护理实实施施的的程程度度
• 洗手依从性≥90% • 洗手正确率≥95% • 腕带佩戴率100% • 用药医嘱正确执行核对程序100% • 年事故发生率0
护理质量管理的目标
• 严重差错发生率≤0.5/百张床 • 护理不良事件上报≥20例/百床/年 • 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% • 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90%
护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。 • 6、每月与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的
风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题， 进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。 • 7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常 规，报护理部审批、备案。
• 建立护理不良事件上报制度，要求每月一报 • 护理质量持续改进情况反馈，要求每季度一报
• 有防范患者跌倒、坠床的相关制度（评估人群、内容、标准（工 具）、应急预案、上报流程）
• 对护士进行相关内容培训、护士知晓 • 护士实施
相关记录（评估结果、告知及护理记录) 环境、设施及标识符合要求 • 监管：问题、分析原因、纠偏 • 成效
什么是护理质量管理？
护理质量管理是指按照护理 质量形成过程和规律，对构 成护理质量的各个要素进行 计划、组织、协调和控制， 以保证护理服务达到规定的 标准和满足服务对象需要的 活动过程。
护理质量标准
• 1.2护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准， 管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管 理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优 良的护理服务。
健健康康教教育育落落实实程程度度
• 在我们临床护理工作中护理质量无处不在，只要有护理工作就有护理质量 的存在，如果不对护理质量进行管理，护理工作就会出现安全隐患，就会 给患者带来伤害甚至生命危险。
• 例如：我们在临床工作中发错药，打错针都会给患者造成伤害。
• 所以我们不仅要加强护理质量的管理，同时还要对护理质量进行改进，接 下来我们先了解一下什么是护理质量。
P—计划的制定
计划：对未来的工作的规定，包括工作计划、制
度、流程、常规、质量标准、职责等。
制定要求：
• 凡是都要有计划（规定）
• 计划要有依据（符合相关规定）切实可行
• 及时修订（制度、职责、常规等）
• 有相关文件规定修订程序。修订后的文件，有试 行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订 标识
强调：
制度、职责、流程是给你员工看的， 应该是他们工作的依据，行为的准则， 而不是给检查者准备的。
• 事事有规范 • 人人尊规范 • 达到不同的人做同样的事都能达到同质
---质量标准
D—实施
• 对相关人员的培训、考核 • 护理人员知晓 • 切实执行
C—检查控制 定期检查、分析计划实施的效果、及时改进。 要求： • 切实发现计划执行中存在的问题（记录） • 分析找出系统中、管理中的存在的真正原因
护士长例会记录
时 间：2016年3月7日 地 点：专家楼会议室 主 持 人：夏雪 参加人员：各临床科室护士长、护理部成员 会议内容： • 公布护理不良事件 1. 患者郑某及家属来我科办理出院手续，对住院期间的部分费用提出异议：（1）费用清单上计数：人血白蛋白8支，患者凭印象说 用6个。（2）患者使用了6个套管针收费7个（3）输液管多收三个。经过护士长查看输液巡视卡记录，确定为输8支，套管针重复收费多 收一次，病人输生长抑素，24小时维持量，后更改医嘱，为一日一次，护士退药未及时退管，导致多收三个输液管，及时给予耐心解释 诚恳道歉并给予退费，患者及家属表示理解，未造成不良后果。
护理质量结果分析要点
• 找出护理工作中存在的问题 • 对问题进行界定（静点巡视不到位？） • 分析存在问题的原因（真因） • 制定策略 • 重新进入PDCA
A –改进
要求： • 持续改进有成效：解决什么问题、用 数据说话 • 制度流程等的标准化--SOP • 质量工具：趋势图、直方图
• 有防范患者跌倒、坠床的相关制度（评估人群、 内容、标准（工具）、应急预案、上报流程）
方案：
9
护理质量检查结。果作为科室进行持续质量改进的参考 ，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
10 鼓励不良事件的。主动上报。