听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音
和哮鸣音。
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临床表现---4
以心源性休克为表现的急性左心衰 ： 持续低血压：收缩压≤90 mmHg ，或原有高血压的患者收 缩压降低≥60 mmHg，且持续 30min 以上。 组织低灌注状态：



①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； ② 心动过速＞110 次/min； ③ 尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿； ④ 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低 于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
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急性左心衰竭的临床程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
皮肤
干、暖 湿、暖
肺部啰音
无 有
Ⅲ级
Ⅳ级
干、冷
湿、冷
无/有
有
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急性左心衰竭的诊断
诊断要点： 病因 临床表现（常见类型）急性心排血量降低、肺循环压力 增高、周围循环阻力增加的体征即可确诊。 应特别强调，临床上部分病人并非突发而是心衰症状在 短时间内逐渐加重，或是以左心衰竭为主的全心衰竭。 诊断步骤：如流程图所示：
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发病机制
导致急性肺水肿的过程：
因：任何原因所致心脏收缩力突然严重减弱或
左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，
果：左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静
脉压快速升高，肺毛细血管压升高，血管内液体渗入到 肺间质和肺泡内，肺水肿

早期可因交感神经被激活，血压升高， 随病情持续发展，血压将逐步下降。
肺部感染、缓慢性或快速心律失常、输液过多过快、体力精神负荷 突然增加（如大便用力、情绪激动）等。 急性心肌坏死和/或损伤 包括： （1）ACS：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并 发症、右心室梗死； （2）急性重症心肌炎； （3）围生期心肌病； （4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 急性血流动力学障碍 包括： （1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致 的二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌断裂、瓣膜撕裂 （如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等； （2）高血压危象； （3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； （4）主动脉夹层； （5）心包压塞； （6）急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。

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实验室和辅助检查---2
心肌坏死标志物：评价心肌损伤或坏死及严重程度



①心肌肌钙蛋白cTn或 cTnI：检测心肌受损的特异性和敏感性高 急性心梗时可升高 3～5 倍以上； 不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高； 慢性心衰可出现低水平升高； 重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中 cTn 水平可持续升高。 ②肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死确诊指标之一 一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常； 其动态升高为急性心肌梗死的确诊指标之一； 高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。 ③肌红蛋白：心肌损伤后即释出，早期诊断心肌梗死特异性较差 急性心肌梗死后 0.5～2h便明显升高，5～12h达高峰，18～30h恢复 作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。
困难、睡觉需用枕头抬高头部等。
体征：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2
亢进，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干性啰音和 哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
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临床表现---3
急性肺水肿表现：
起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安
并有恐惧感，呼吸频率可达 30～50 次/min；频繁咳嗽 并咯出大量粉红色泡沫样血痰。
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临床表现---1
呼吸困难(肺淤血)
急性肺水肿(严重) 心源性休克 昏厥 心脏骤停
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临床表现---2
早期表现：
原心功能正常者：原因不明的疲乏或运动耐力明显减
低以及心率增快 （增加15～20 次/min），为左心衰竭 的最早期征兆。
原有慢性心功能不全者:在原有水平基础上，症状加重。 继续发展可出现: 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸
Ⅰ级
PCWP CI （mm Hg） （L/min.m2）
≤18 ＞2.2L/min.m2
组织灌注状态
无肺淤血，无组织灌注不良
Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
＞18 ＜18 ＞18
＞2.2L/min.m2 ≤2.2L/min.m2 ≤2.2L/min.m2
有肺淤血，无组织灌注不良 无肺淤血，有组织灌注不良 有肺淤血，有组织灌注不良
急性左心衰竭
1
循环系统解剖
2
心 脏 跳 动
3
定义
急性左心衰竭指急性发作或加重的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性 心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，出现肺循环充血、急性肺淤血、 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克 的临床综合征。
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病因与发病机制
病因
慢性心衰急性加重 诱因包括：
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急性心肌梗死导致 “泵衰竭”的Killip分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 症状与体征
尚无明显的心力衰竭 有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野 肺部有啰音，且啰音的范围大于l／2肺野 （急性肺水肿） 心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力 学变化
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急性左心衰竭的 For楔压（PCWP）≥18 mmHg，
心脏排血指数(CI)≤2.2L/min.m2。 低氧血症和代谢性酸中毒
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实验室和辅助检查---1

心电图 胸部 X 线检查 超声心动图 实验室指标（客观指标）： BNP （B 型利钠肽）； NT-proBNP（N末端B型利钠肽原） BNP.doc
BNP＜100 ng/L 或 NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其 阴性预测率为 90％； 如 BNP＞400 ng/L 或 NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很 大，其阳性预测率为 90％。 心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP 水平又 显著增高者属高危人群。 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预 后不良。