化影响而变化，液体滴速不随之改变。因此，可以对ＰＩＣＣ患者 通过咳嗽动作瞬间改变胸腔压力，改变上腔静脉、右心房内 压，进而观察液体滴注速度，判断导管尖端位置。 ２．咳嗽时滴速观察法在置管过程中对于ＰＩＣＣ导管头端 位置的判断有效、方便。基于咳嗽动作能够间接迅速改变胸腔 压力，改变上腔静脉内压，引起液体滴速变化这一原理，研究 结果显示在置管过程中导管置入后，通过嘱咐患者咳嗽同时 观察咳嗽末期液体滴速的变化有无明显的停顿，能够准确判 断导管有无异位，并据此调整导管位置，提高一次性置管成功 率。２５２例患者中ＰＩＣＣ导管置入预定刻度后，２１７例患者出现 咳嗽末期液体滴注停顿，３５例患者未出现。３５例患者中，３３例
期液体滴注停顿。见表１。 表１ ２５２例ＰＩＣＣ患者液体滴速受影响情况［例（％）］
的患者，可应用指压胸骨上窝刺激患儿完成咳嗽动作【¨一．“。
３．咳嗽时滴速观察法对于ＰＩＣＣ后的继发性头端异位判 断具有很好的应用价值。咳嗽时滴速观察法判断ＰＩＣＣ导管尖 ２．２５２例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管头端位置，
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临床护理・基础护理
判断ＰＩＣＣ导管异位的一种新方法
赵芳吴美妮李文昕李沛
【摘要】
目的探讨一种ＰＩＣＣ导管异位的新方法。方法对２５２例行ＰＩＣＣ患者采用一种新的
判定导管异位方法一咳嗽动作对滴速影响观察法，观察其效果。结果判定准确率达１００．００％（２５２／
体滴注产生明显影响。在本研究中，观察呼吸运动对液体滴速
影响不明显，咳嗽动作对液体滴速影响明显，咳嗽末期可观察 到液体滴注出现明显的停顿，停顿时长为０．５～１．０ ｓ。但胸外系 统管腔不受咳嗽时胸腔压力变化影响。当导管头端位于胸外 系统时，即异位于上腔静脉以外静脉时，管腔不受胸腔压力变
万方数据
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ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰｔＣＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅ ａｃｄｏｎ ｏｆ ｃｏｕｇｈｉｎｇ
ｗａｓ印ｐｈｅｄ
ｔｏ
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ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｄｒｉｐｐｉｎｇ ｓｐｅｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ
Ｓｕｃｃｅｓｓ
Ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｉｓ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｗａｓ
动、正压通气、高压注射或者冲管技术等有关…】。导管异位极 易导致静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等并发症Ｉ“】，还可引起心 律失常、血管穿孔、脑神经受损、心脏压塞等较为严重的并发 症【１５Ｉ，尤其是继发性导管异位早期可无症状，容易受到忽视。 美国输液护士协会２０１１版实践指南Ｉ ６Ｉ中指出，置管后必须使 用胸部ｘ线摄片确认导管头端位置，但对于导管留置期间多 长时间需再次确定导管尖端位置未予规定。临床中也未对长 期带管的患者常规定期进行胸部ｘ线摄片确认导管头端位 置。分析原因可能是反复的ｘ线摄片会增加患者经济负担、 ｘ线负荷量，是否需要存在争议。继发性异位的观察逐渐受到 关注¨”。腔内心电图定位技术可以在置管过程中即时发现导 管异位，提高头端位置的准确率，但它是将心电电极与ＰＩＣＣ 管的导引钢丝相连获得腔内心电信号，ＰＩＣＣ置管成功确定导 管尖端位置后需将导引钢丝撤出，因此该方法不适用于继发 性异位的判断。咳嗽时滴速观察法，能够在患者输液过程中随 时嘱咐患者配合咳嗽动作完成。方法简单有效，对发现并及时
观察法判断导管尖端是否入上腔静脉正确率１００．００％，首次置管 成功率１ ００．００％。 讨论 １．咳嗽时滴速观察法判断ＰＩＣＣ导管尖端位置的原理。从 贵要静脉等外周静脉到上腔静脉前属于胸外系统，上腔静脉 到右心房属胸内系统。ＰＩＣＣ导管尖端位于上腔静脉，沿胸腔 内循环系统输入药物。呼吸运动可使胸腔压力发生变化，因胸 内系统管腔受呼吸胸腔压力变化影响。在吸气时，胸腔容积加 大，胸腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加 扩张，压力进一步降低，因此有利于外周静脉的血回流至右心 房，呼气时则情况相反【８】。特别是当患者咳嗽时，胸膜腔内压力 会剧烈升高，导致上腔静脉、右心房内压迅速升高，不利于外 周静脉的血回流至右心房，甚至产生离心方向的血流ｆ９】，对液
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ｃａｔｈｅｔｅｒ№Ｆａｎｇ，Ｗｕ Ｍｅｉｎｉ，Ｌｉ
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处理继发异位具有很高的应用价值，该方法更乐于被患者和 医护人员接受。 ４．咳嗽时滴速观察法判定导管头端异位时的注意事项。 在置管过程中，导管预定刻度完全送入后，回抽见回血，脉冲 导管后，方可接液体。导管尖端人上腔静脉，通常不撤导丝情 况下，就可明显观察到患者咳嗽末期液体滴注的停顿。对于咳 嗽无力患者，咳嗽末期液体滴注的停顿不明显时，可撤除大部 分导丝，加快液体滴速后观察。液体滴速越快，咳嗽末期液体
２５
端位置，不仅可应用于置管过程中，也可很好的应用于继发性 导管异位的判断。美国输液护士协会２０１ １版实践指南【６】中提 出，ＰＩＣＣ导管异位分为原发异位和继发异位。原发异位发生 在置管过程中，继发异位可发生在导管留置期间的任何时间。 与胸腔内压的改变、充血性心力衰竭的发生、上肢或颈部的活
１例为上腔静脉下ｌ／３段，１例人右心房。咳嗽动作对滴速影响
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此咳嗽时滴速观察法能够在置管过程中有效发现导管异位， 及时进行调整，避免了二次调管，很大程度上保证了首次置管 成功率。该方法在临床应用中取得了良好的效果，现报道如
下。
资料与方法
术Ｉｓ圾腔内心电图定位技术１６指导ＰＩＣＣ的置人。但国内大部
分医院不具备设备条件，同时超声不能穿透骨骼，只能探测到 锁骨下静脉，不能显示ＰＩＣＣ全部静脉走向，发生导管异位时 不能做到完全判断。腔内心电图定位技术可以在置管过程中 及时发现导管异位，提高头端位置的准确率。但它需有相应的 设备，对操作者有较高的正确识别心电图的技术要求。很多医 院选择置管后前往相关检查科室进行胸部透视或ｘ线摄片确 定导管头端位置，发现异位后再进行调整。这样增加了感染概 率、患者经济负担、护理工作量以及ｘ线负荷量，同时也降低 了首次置管成功率及患者满意度。术中导管异位的判断逐渐 成为首次置管成功的关键。由于咳嗽时会改变胸膜腔压力，因
判断导管尖端位置进入颈内静脉的方法：液体滴速不受咳嗽
万方数据
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影响，但大幅度的术侧偏头动作影响液体滴速；判断导管尖端 位置人腋静脉的方法：液体滴速不受咳嗽影响，但术侧上肢大 幅度的内收动作影响液体滴速。（２）材料。①导管：均采用前段 开口ＰＩＣＣ导管（美国巴德），型号４ Ｆ或５ Ｆ；②固定敷料：选 用３ Ｍ透明贴膜；③导管接头：选用可来福正压接头；④精密 输液器。（３）评价标准。美国输液护士协会２０１ １版实践指南建 议胸部Ｘ线摄片是ＰＩＣＣ头端定位的金标准ｆ７１。本次研究２５２ 例患者置管后均使用ｘ线摄片确认导管头端位置。凡未沿血 管进入上腔静脉及误人其他静脉，如颈内静脉、腋静脉、胸壁 静脉、无名静脉等均记为导管异位，但不包括导管过长进人心 房。 结果 １．２５２例患者置管过程中，导管预定刻度完全送入后，２１７ 例患者出现咳嗽末期液体滴注停顿，３５例患者未出现。３５例 患者中，１８例患者出现大幅度的偏头动作影响液体滴速，１５ 例患者出现大幅度的上肢内收动作影响液体滴速，２例患者头 部和术侧肢体活动均对液体滴速无影响。上述３５例患者，经
端是否入上腔静脉正确率１００．００％。这与张玉霞和周日莲¨０提
出的观察呼吸运动可用于判断ＰＩＣＣ置管头端位置的原理一 致。本操作方法更为简便，只需导管送入后连接输液器，患者 完成咳嗽动作，观察液体滴速变化即可，观察指标更易判断。 该方法也可很好地应用于患儿及意识障碍但咳嗽反射仍存在
再次送管，最终均达到导管人上腔静脉判断标准——咳嗽末
２５２），２５２例患者首次置管成功率为１００．００％（２５２／２５２）。结论咳嗽动作对滴速影响观察法对于ＰＩＣＣ 导管异位的判断有效、方便，对于置管过程中及后期继发性异位的判断具有很好的应用价值。
【关键词】导管插入术，中心静脉；导管异位；胸膜腔内压
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