导管滑脱危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
危险因素
对应
分值
日期日期日期日期日期日期日期
评分评分评分评分评分评分评分年龄 7岁＜年龄＞70岁 2
意识嗜睡 2 谵妄 3 躁动 4
精神焦虑 2 恐惧 2 烦躁 2
疼痛难以忍受 3 可忍受 1
活动术后3天内 3
行动不稳、偏瘫 2 不能自主活动 1
管道气插、胸闭、T管、脑室引、营养管 3
腹引、胃管、造瘘管、尿管 2
沟通一般，能理解 1
差，不能配合 3
合计评分
防范措施措施措施措施措施措施措施措施
1、妥善固定
2、加强巡回
3、使用约束带
4、标识醒目
5、有效沟通
6、告知患者或家属相关措施
护士签名
患者/家属知情签字
注：总分62分，得分越高风险越大。

单项管道评分＜8分，落实分级护理，加强宣教。

单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。

3种以上管道+1分，5种以上管道+5分。