Braden压疮评分表
评分 因素
1.知觉感受 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力
2.潮湿 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度
3.活动度 身体活动的程度
4.可动性 改变及控制体位 的能力
5.营养 通常的进食型态
6.摩擦力和剪力
1分
2分
3分
4分
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
能 是 由 于 使 用 镇 定 药 物 或 意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
摩擦力
摩擦力是两个表面接触的物体作相对运动时 ,互相 施加的一种物理力 摩擦力的成因 ： 物体在另一物体表面滑动时,存在于两接触面间的一 种阻止物体运动作用力 ,其摩擦力方向与运动方向相 反 摩擦力会使皮肤被强行移除
剪切力导致的病生理改变
剪切力通常是因骨头及皮下组织的移动在皮肤产生的牵扯的力量。例 如，当病人半坐卧位时，床头摇高的角度>30度，则会对骶尾部的皮 肤产生一种拉扯的力量。剪切力会使皮下血管受到扭扯，血管被拉、 扯、扭曲甚至断裂，造成局部的血流供应受损，使组织溃疡坏死。
血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
组织灌注状态 年龄 体重 体温
压疮危险因子的评估
压疮危险因子的评估
建议： 1）使用有效及可信的压疮危险评估工具，确认相关危险
因素及压疮高危人群。
潮湿
汗水、伤口引流液外渗、大 小便失禁等，常会造成皮肤 潮湿。潮湿容易使皮肤变软， 易因摩擦而破损。
压疮发生的内源性因素
1. 感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉 和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血 循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓 形成造成组织坏死。
2. 营养
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食，
偶尔食用液态营养补充品，每天
品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）
白质（肉、或豆、奶制品）
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
非常差
可能不足够
足够
非常好
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
言，只能吃完送来食物的 1/2，
压疮定义
局部组织因受长期压力的压迫 ↓
局部血管受压 ↓
血流受阻 ↓
细胞缺血 ↓
组织供应氧及营养缺乏 ↓
局部的细胞坏死溃疡
发生压疮的因数
压疮发生的原因
外源性因素
内源性因素
急性神经性病变
牵拉 活动减少
营养不良
不移动
失禁
医源性因素
造成压疮外在性因素
压力 摩擦力 剪力 潮湿
垂直压力
压力是指每单位面积承受垂直加压于皮处表面 的力量。正常微血管的压力介于12-32mmHg， 若当压力超过32mmHg可能就会就使组织受到压 迫，使供应的血流量降低。而当一个70mmHg压 力持续2小时以上作用于一部位，该部位的组 织就会死亡。因此压迫的时间越长越容易形成 压疮。
附加的压力性损伤定义：
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治 疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与 医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进 行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出 现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类 损伤无法进行分期。
压疮相关新知识及要 求
目录
2016压疮诊疗规范 目前我院对护理压疮存在问题
护士对压疮管理存在问题 护士长对压疮管理存在问题 压疮追踪人员对压疮管理存在问题
今后我院压疮管理建议
压疮定义：依据2007年美国国家压疮组（NPUAP）
将压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于 压力、剪切力、摩擦力或这些外力共同作用而导致 的局部皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤”。常 发生在骨隆突处，因骨隆突处与外在物体表面接触 面积较小，所承受的压力较大，在两者相互摩擦、 压迫之后，便易导致该区域的软组织受损，而产生 压疮。导致压疮发生的外在因素主要有界面压力、 剪切力、摩擦力及潮湿的环境。2016年4月13日，美 国国家压疮咨询委员会，将”压力性溃疡”更改为
2）依据美国伤口造口失禁护理学会的建议，使用有效及 可信的压疮危险评估工具，确认相关危险因素是压疮预 防的第一步。国内患者建议采用Braden及Norton量表做 为压疮临床的初步评估工具或指标。
3）压疮危险因素的评估应用于患者入院或会诊时完成的 第一次评估内容。
4）患者入院后，24小时内评估一次， Braden评分小于 12分每周评估一次，当病人情況发生变化时随时评估。
疼痛刺激
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
案时，个案的皮肤都是潮湿的

单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
活动范围限制在床上
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，