辅助检查---X线胸片
积液所致的致密阴影、大片浓密阴影、 胸腔完全不透光、纵隔移位
辅助检查---X线胸片
• 游离的胸腔积液沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之间，使 肺组织略向上浮起。小量积液肋膈角变钝，量在200ml左右，如 果患者不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两 侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的 侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁,在肋骨内缘 与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。
了解肋软骨炎、胸壁结核和胸壁肿瘤的 自学内容 临床表现、诊断和治疗原则。
一、概述
定义
脓胸是指脓性 渗出液积聚于胸膜 腔内的化脓性感染。
分
型-----发展过程
急性:脓胸治疗彻底，病程不超过6周 慢性:急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周
分
型-----病
菌
• 化脓性：肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球
菌。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。
症状
• 中毒性症状：高热（呈弛张热 ）、 脉快、呼吸急促、食欲不振、 胸膜性胸痛、全身乏力、心动 过速 • 积脓较多时：胸闷、咳嗽、咳 脓性痰
体 征
• 望：呼吸动度降低 • 触：语颤减弱 • 叩：叩痛、叩诊呈浊音 • 听：呼吸音减弱或消失 • 全身表现：发绀或休克
辅助检查---血常规
白细胞计数增高，中性粒细胞增至80% 以上，细胞核左移。
治疗措施（六）胸膜全肺切除术
慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气 管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内 疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全 肺切除术。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性 大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做 好充分的术前准备，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估 计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维 板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗， 术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸 廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。
脓
EMPYEMA
胸
兰州大学第二医院胸心外科
、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。 学 1、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。 习 2、了解肋软骨炎。胸壁结核和胸壁肿瘤的临床 、了解肋软骨炎。 目 表现、诊断和治疗原则。 表现、诊断和治疗原则。 的 急性脓胸的诊断和治疗原则。 急性脓胸的诊断和治疗原则。 重点 慢性脓胸的病因、诊断和治疗原则。 内容 慢性脓胸的病因、诊断和治疗原则。
治疗原则---脓液引流
胸腔闭式引流肋间插管法、肋床插管法
急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的， 胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；合并有支气 管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。
治疗原则
胸腔扩清及纤维膜剥除术
慢性脓胸
急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维 素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板， 限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。
诊
断--- CT检查
能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气 管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。 如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或 加胸廓成形术。
诊
断--- B型超声检查
在胸腔积液的液性暗区中因为液体内细胞成分多，常互相 聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分布不均的细 小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动身体，则见液体回 声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。 脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增 益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实 质性组织的特征。
病
• 急性脓胸诊治不及时 • 急性脓胸处理不当 • 脓腔内有异物 • 有合并症或陛邻有慢性感染灶 • 特殊病原菌：结核菌或放线菌
因
病理改变
由于长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐机化，可形成很厚的纤维 板，胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱向健侧侧弯，膈肌也 因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，因此呼吸运动受到极大的影 响，严重减弱，同时因纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响 血液循环患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。 由于长期慢性感染，肝、肾、脾大、肾功能障碍。部分脓胸可侵 犯肺，形成支气管胸膜瘘，亦可直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间， 形成哑铃型脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。
脓胸的病程
• 渗出期或急性期:胸水呈低粘度及低
细胞成分
• 纤维脓性期或过渡期:胸水更为混浊，
多核白细胞增加。纤维素在两层胸膜 表面沉积并形成一层限制层以阻制脓 胸的扩散。
• 机化期或慢性期:以毛细血管及纤维
细胞增生的胸膜纤维层机化为特征。
脓胸的病原体
• 肺炎球菌 • 链球菌 • 葡萄球菌 • 大肠杆菌 • 绿脓杆菌 • 真菌
治疗措施（四）胸膜纤维板剥脱术
剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板 的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓 腔，保持胸廓的正常形态的手术。 1.手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液 量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广 泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄， 无大的支气管胸膜瘘. 2.手术方法 全麻---后外侧切口---去除第5或第6肋骨---沿胸 膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板。手术失败的主要原因往往是 血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下， 保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引。
辅助检查---超声波
• 在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液 性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺 内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致 密影，且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时，可见到圆弧形光带的 膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即肋膈角。
辅助检查---X线胸片
• 积液合并肺不张时，纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显，其外高 内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现,多不典型。 • 合并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见到液气面。 • 局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁，x线可见到局部密度增高 影，在其中央部分密度较深，周围渐浅，在切线位上表现为贴于 胸壁的局限性的密度均匀的阴影，基底部较宽，内缘清晰，呈扁 平状或半圆形突向肺野，也可表现为叶间积液、肺底积液、纵隔 积液等，常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。 • 叶间积液是叶间裂内的胸腔积液，必须在透视下多方向观察才能 在x线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘，多数边缘清 晰、密度均匀，呈梭形，两端细长，阴影长轴与叶间裂方向一致， 积液多时也可呈圆球形。 • 肺底积液x线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位，在侧 位片上向后移位。
治疗原则---抗感染
尽早胸腔穿刺抽取脓液作细 菌培养及药物敏感试验，选择敏 感有效的抗生素，以便尽快控制 病情。
治疗原则---脓液引流
胸腔穿刺
部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很容 易抽出脓液。局限性脓胸，先取脓腔直径最大的穿刺。 全脓胸多选在腋后线第7肋间。穿刺针要选择18～22号 的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸壁。每 次穿刺时应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液之后，向 胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反复胸腔穿刺 及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同，脓液粘稠，不 易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时行胸腔冲洗，在抽出 部分脓液后，注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液 及溶纤维素药物，如胰蛋白酶等，反复冲洗，直到抽出 液变清亮为止。注意每次注入的冲洗液量，不要超过抽 出的液体的总量，以免造成胸腔内压力增高，使脓液扩 散到其他部位，引起感染播散。
辅助检查---胸腔穿刺抽液
外观 质地 气味
辅助检查---脓液检查
涂片镜检 细菌培养 药敏
治疗原则
• 急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、 抗感染和脓液引流三个主要方面。 • 根据药敏选择抗生素 • 引流脓液促使肺复张 • 控制原发感染及全身支持治疗
治疗原则---全身治疗
鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多 进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危 重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时 输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输 入措施
慢性脓胸的脓腔引流要求
步引流。
（三）
1.位置要合适 不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一
2.引流管的内径要达到1～1.5cm。慢性脓胸时肋间隙已缩窄,需采用肋床切开 法行胸腔闭式引流，切除一段肋骨，再切开肋床，然后穿过胸膜纤维板将 引流管插入脓腔。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，也不致因引流管刺 激，而引起过重的疼痛。
治疗措施
更换引流管， 更换引流管，充分引流脓液
（二）
待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀， 脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓 腔不能闭合消失，充分引流也是手术 根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少 时，可将闭式引流管剪短，改为开放 引流。开放引流后，引流管要用安全 别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将 引流管退出的同时更换较细的引流管， 以利于脓腔闭合。
临床表现
• 慢性全身中毒症状：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白 血症 • 气促、咳嗽、咳脓痰 • 肋骨聚拢、肋间隙窄、胸廓塌陷、纵隔移位、杵状指 • 呼吸动度降低，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失
诊
• 病史 • 体格检查 • X线胸片
断
诊
断---X线胸片
患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。 纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片可显示肥厚的胸膜、脓腔 和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管 胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存 在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。
X线胸片---少量积液