第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。

2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。

要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。

要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。

2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。

WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。

随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。

临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。

以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。

一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。

在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。

（一）正确的职业理念理念是一个人行为的源动力。

作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。

那就是时刻牢记：①临床药师是治疗团队中的“药物”专家；②临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；③临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。

（二）专业的理论知识作为“药物”专家，临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物的药理学（药效学、药动学、药物相互作用以及不良反应）、药物治疗学、药物经济学等专业理论与知识。

因为是“临床”药师，因此还要熟悉常见感染性疾病的药物治疗学；常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略；了解常见感染性疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则；了解细菌耐药流行趋势。

（三）全面的专业技能临床药师是药学与医学的纽带，是药师团队与医师团队、护理团队的纽带，有时候还可能成为医生与患者的纽带。

因此临床药师首先要具有临床工作能力，能够综合运用上述理论知识，以缜密的药学思维参与临床抗感染治疗实践，对常见感染性疾病药物治疗方案进行分析与评价，发现问题解决问题，促进合理用药。

同时，应具备药学情报能力，及时、准确、全面地掌握医药情报，以各种临床指导原则、指南、专家共识、临床路径等循证医学证据为指导，为临床提供用药信息，促进合理用药。

第三，还应具有“执行力”，参与治疗方案的实施监护，为抗菌药物的临床使用监测（方案的制订、实施和结果分析）提供专业意见，提供临床培训、患者教育；第四应能够进行“有效沟通”，与临床医护和患者建立良好的伙伴关系，促进抗菌药物合理使用。

二、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作内容（一）审核抗菌药物处方（医嘱）这是药师工作的日常内容，也是岗位赋予的基本职责。

临床药师应该成为药师团队中抗菌药物处方（医嘱）的审核的主力和指导者。

立足本职岗位，依据卫生部下发的《处方管理办法》，主要审核以下内容：1.处方（医嘱）用药的规范性应逐项检查处方（医嘱）前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认其合法性，特别是处方医生是否具有抗菌药物处方权、是否遵循了分级管理的原则。

2.处方（医嘱）用药的适宜性应重点审核：①皮试结果，规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法的正确性；④选用剂型与给药途径的合理性；⑤是否有重复给药现象，是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑥疗程合理性等。

3.处方（医嘱）是否存在超常行为审核处方（医嘱）是否存在无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。

对用药不规范、不适宜及超常行为等，应当拒绝调配。

通过电话、书面或面对面等沟通形式，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方（医嘱）。

同时临床药师应当做好问题处方（医嘱）记录，定期分析评估。

（二）参与医生联合查房临床药师应该深入临床一线，与医生开展联合查房，对用药问题积极参与意见。

其意义在于：①联合查房让临床药师与医生“同步”，通过临床实践的历练，让临床药师的建议具有“可信性”和“可行性”；②在与医生共同工作的过程中，建立起良好的合作关系，使治疗团队的实现成为可能，为促进抗菌药物的合理使用奠定基础；③联合查房，可以进一步提高医生对药物的正确使用的能力和对药物不良反应的识别、上报和防治能力，促进抗菌药物的安全使用。

（三）参与疑难、重症、特殊人群感染的会诊临床药师还可以通过对疑难、重症感染病例的会诊，参与抗菌药物的合理使用，以提高疗效、降低不良反应。

尤其是对于特殊人群，如肝肾功能异常的感染病例、妊娠期妇女感染病例、老年以及使用了需要进行血药浓度监测的药物等，应该对其用药品种的选择、剂量的调整计算、采血的时机等参与药学专业意见。

对经济性指标要求较高的患者，临床药师还可以协助医生做替代药物的选择，如哌拉西林/他唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦钠的替换。

（四）信息的利用与传递临床药师还应该运用熟练的药学文献检索能力，及时捕捉抗菌药物合理使用的情报信息，并通过药物咨询、培训、教育、信息发布（药讯、快讯）等形式，传递给医生、护士和患者。

以改变医生的不合理的用药理念与行为；提高护士合理用药的知识与能力，确保患者准确、安全用药以及依从性。

（五）开展患者教育工作患者教育是临床药师的重要工作内容。

针对抗菌药物的患者教育应该集中于用药依从性和安全性。

诸如剂量、用法、疗程（不能随意停止或延长用药）、与慢性病的联合用药注意事项以及饮食、生活习惯的教育等方面。

嘱咐患者注意治疗开始后观察有无不明原因的皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃疡等症状，及时和医生、药师沟通。

（六）协助医院医政管理工作临床药师应该积极参与处方点评、合理用药监测等工作，为医政管理者的政策制订与实施提供专业数据。

包括与感染医师、检验医师合作，对抗菌药物临床应用状况和细菌耐药联合监测，为临床提供用药依据。

另外在医院处方集的制订、药品遴选、诊疗规范的制订、药物不良反应的监测与防范等过程中提供专业意见，促进抗菌药物的合理使用。

三、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作方法（一）凭借药学思维、发挥药学专长，参与抗菌药物治疗方案的审核、制订与优化抗菌药物的合理使用就是在患者明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物或控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防范各种不良反应的发生。

临床药师可参照世界卫生组织（WHO）合理用药的“5R”标准，即Right patient（正确的病人）、Right drug（正确的药物）、Right dose（正确的剂量）、Right route（正确的途径）、Right time（正确的给药时间和疗程），深入临床一线，发挥专业特长，参与临床抗菌药物的合理使用(表11-1)。

1.正确的病人(Right patient)—明确指征明确指征，即首先判断患者是否有使用抗菌药物的指征，这属于诊断，是临床医生的首要职责，但临床药师的专业特长在这一阶段也有用武之地。

当患者发生感染症状时，临床药师应协助医生综合病史、症状体征和辅助检查，确认患者是否存在细菌感染、感染部位在哪里？以明确抗菌药物使用的指征。

当治疗失败时，同样按照这样的思路，对治疗方案进行重新评估。

明确指征是使用抗菌药物的前提所在。

2.正确的药物(Right drug) 临床药师在评估抗菌药物的选择时，应充分考虑感染的疾病、感染的部位、感染的程度、基础疾病、患者的年龄等因素。

（1）选药的依据1）感染的疾病：不同感染性疾病，常见病原菌不同，选择的药物品种不同。

2）感染的部位：依据不同的感染部位，考虑抗菌药物的组织分布，能否达到有效治疗浓度，这是临床药师发挥专业特长的关键环节。

各类抗菌药物的分布由于受多种因素的影响，在各种组织、体液中的分布特点各不相同。

在药物选择时，应根据组织分布浓度进行药物的选择。

多数药物不易达到骨、前列腺、脑脊液等组织，但某些药物仍可达到有效药物浓度。

如：骨组织：克林霉素、喹诺酮类的大多数品种等均可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；前列腺：喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素等具备高脂溶性，能穿透前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度较高。

脑脊液：头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、氟康唑等可透过血脑屏障，在脑脊液中的药物浓度均可达到治疗浓度。

3）感染的程度:感染严重程度不同，选择抗菌药物杀菌强度和覆盖范围考虑不同。

4）基础疾病：不同基础疾病下患者免疫功能不同，所感染细菌和耐药菌的风险程度不同，则选择的药物品种不同。

如社区获得性呼吸道感染，既往健康的患者所选择的药物能够覆盖常见病原菌即可；而支气管扩张急性加重期的患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌和耐药菌的药物。

另外，不同基础疾病，药物的使用禁忌不同，选择的药物品种也会不同。

如喹诺酮类抗菌药物禁用于有癫痫病史的感染患者；有肝肾功能损伤或易发生肝肾功能损伤的患者，还应避免使用具有肾毒性或肝毒性的药物。

5）患者的年龄：某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女和哺乳期妇女是有使用禁忌的，在选择时应特别注意。

如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人；四环素类药物禁用于8岁以下儿童。

对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类的青霉素类药物。

6）联合用药：《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征：即单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。

（2）关注药物相互作用：作为一名临床药师，不仅要熟悉上述用药指征，更要发挥药物相互作用发面的药学专长，处理好抗菌药物与各种人体内生物活性酶（消化酶、药物代谢酶、合成酶、凝血酶）之间的关系，保证临床用药的有效性和安全性。

1）可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛代谢路径受阻，导致在体内蓄积，出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”的药物，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素，及具有甲硫四氮唑侧链结构的头孢哌酮、头孢替安、拉氧头孢、头孢美唑、头孢他啶、头孢唑肟等抗菌药物。