四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5•11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。

事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。

国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。

四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。

依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5•11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

现将有关情况报告如下：一、事故原因和性质（一）直接原因桃子沟煤业有限公司违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。

（二）间接原因1、桃子沟煤业有限公司（1）违反《安全生产法》第十六条的规定，非法组织生产，蓄意逃避监管。

发生事故的3111采煤工作面不属于矿井技改扩建设计开采范围；不属于批准的矿井扩建工程联合试运行工作面；不属于泸县安全监管局核准的采煤工作面。

为逃避监管，该矿采用“两本账”、“两张图”，不发放作业人员定位系统识别卡，不安设安全监控系统，躲避检查；采取提前封闭、设置栅栏等手段掩盖工作面生产作业迹象。

（2）3111采煤工作面通风管理混乱3111采煤工作面部署采用明令淘汰、禁止的多支巷非正规采煤方法，通风系统不合理，通风设施不可靠。

一是工作面采用多支巷前进式开采，导致各作业点为大串联通风。

二是各支巷多点采煤同时平行作业，放炮后煤炭堆积，造成通风断面减小，风量不稳定。

三是控风设施不可靠，3111工作面中间运输巷为单道风门，且下面有刮板输送机通过。

四是各支巷无控风设施，20条支巷均为角联通风；采煤工作面作业点推进度不一致，造成无风微风。

各作业点无风微风作业。

3111采煤工作面总回风量为147m3/min，分布到22条支巷，风量、风速均低于规定。

（3）现场管理混乱瓦斯管理不到位。

3111采煤工作面配备2个瓦斯检验工，不足以满足22个作业点瓦斯检查需要。

安全监控缺失，未设置安全监控系统及相关传感器。

火工产品管理混乱。

未严格执行炸药、雷管领退制度。

炸药和雷管在工作面随意乱放。

违规爆破。

工作面爆破时未使用炮泥和水泡泥封孔；部分爆破作业未执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；各支巷在岔口处放炮，安全距离不足，放炮母线固定铺设，且爆破时未撤除邻近支巷的作业人员。

现场生产组织混乱。

工作面采高0.3m，各支巷采煤作业点单独计量计价，采煤作业点推进度不一致；巷道断面小且不规则，无支护，充填不及时。

（4）职工培训不到位部分职工安全意识淡薄，部分作业人员自救器悬挂在支巷外，未随身携带；未组织工人开展灾害应急演练，部分工人不会使用自救器，发生瓦斯事故，部分工人向回风巷撤离。

2、安全生产监督管理部门（1）泸县安全监管局履行煤矿日常安全监管不力，开展打击煤矿非法违法生产经营行为（以下简称“打非治违”）工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司日常监督检查走过场，未发现该矿非法违法组织生产问题；2013年3月节后复产验收把关不严，在该矿的排水工程没有全部完工的情况下同意其恢复试生产；连续两任驻矿安监员（2011年至2013年）均收受矿方数量不等的现金，严重失职；疏于驻矿安监员管理，对驻矿安监员失职渎职的行为失察；对福集镇煤矿安全生产监督管理工作指导和督查不到位。

（2）泸州市安全监管局履行煤矿日常安全生产监督管理不到位，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿非法违法生产等问题失察；指导、监督泸县煤矿安全生产工作不力。

3、煤炭行业管理部门（1）泸县经信局履行煤炭行业管理职责不力，开展打击煤矿“打非治违”工作流于形式，对桃子沟煤业有限公司技改扩建工程进度和安全管理不到位，对该矿非法组织生产行为失察。

（2）泸州市经济和信息化委未正确履行煤炭行业管理职责，组织开展煤矿“打非治违”和日常监督检查工作不力，对该矿在批复技改区域外非法违法组织生产的行为失察；验收和审查把关不严，2012年9月在该矿的排水工程没有全部完工的情况下批复同意试生产。

4、国土资源部门泸县国土资源局2011年3月在未组织人员实地调查核实的情况下，轻信矿方描述，为事故煤矿出具了与事实不符的《关于泸县桃子沟煤矿资源储（量）变动情况说明》，为企业变更采煤区域提供了方便。

此次事故就发生在当时证明为采空区的区域内。

5、地方党委、政府（1）福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力，福集镇政府安办对辖区内煤矿安全生产监管工作流于形式，未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题；福集镇党委对镇政府履行煤矿安全生产监管工作督促不到位，对分管安全生产工作的领导、安全生产监督管理办公室负责人履行煤矿安全生产监管职责的情况督促检查不到位。

（2）泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位。

泸县人民政府组织开展煤矿“打非治违”工作不深入，多次组织检查均未发现桃子沟煤业有限公司在批复的技改区域外非法违法生产问题。

泸县县委、县政府对有关职能部门和福集镇党委、镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力，对党员干部监督管理不到位。

（3）泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市政府有关职能部门煤矿安全生产监管工作督促指导不到位。

（三）事故性质经调查认定，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5.11”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

二、防范措施各产煤市、县级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会坚持科学发展、安全发展的重要意义，坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行党和国家有关安全生产的法律法规，深刻吸取这次事故教训，从以下几个方面切实加强和改进煤矿安全生产工作：（一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。

地方各级人民政府应把“打非治违”工作作为抓安全生产的“抓手”，切实加强领导。

进一步加强县、乡两级政府“打非治违”责任，桃子沟煤业有限公司在批复区域外的非法违法生产问题，不是个案，应引起各级各部门的高度重视，切实吸取教训，结合辖区煤矿停产整顿，组织开展安全大检查，排查存在的安全隐患，特别是要把查实、查处非法违法生产行为作为重点，集中打击一批非法违法煤矿，扎实推进煤矿安全生产工作。

（二）严格落实煤矿安全生产主体责任。

地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，督促其他煤矿企业严格落实有关法律法规和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，健全完善严格的安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号）和瓦斯治理“十条禁令”。

一要合理采掘部署，坚决淘汰多支巷前进式、巷柱式等落后采煤方法，杜绝大串联、角联通风和扩散通风以及无风、微风和循环风作业；二要严格瓦斯管理，配足瓦斯检验工，完善矿井安全监控系统及相关传感器，以及人员定位系统，保证正常运行。

三要加强井下火工产品管理，严格执行煤矿火工产品领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；四要合理劳动组织，认真执行入井检身制度和出入井人员清点制度，严格现场管理，提高劳动工效，减少作业人员；五要严格技术管理，禁止在未经批准区域作业，开采极薄煤层的采煤工作面净高不得低于0.6m，技术资料必须反映矿井实际，严禁弄虚作假；六要强化职工培训，认真开展“保护矿工生命，矿长守规尽责”主题实践活动，特别是教会工人按规定熟练使用自救器，开展应急救援演练，熟悉避灾路线。

对不具备安全生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，要依法提请关闭。

（三）全面提升煤矿办矿水平。

要结合全省煤矿数量多、规模小、灾害严重、基础薄弱的实际，按照“十二五”期间淘汰落后产能计划抓好落实，下决心关闭不符合安全生产条件和产业政策的小煤矿，2013年关闭400个小煤矿，2014年关闭100个小煤矿。

通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿安全生产保障能力。

支持和鼓励安全管理水平高的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业安全发展。

（四）切实加强煤矿安全监管监察和煤炭行业管理。

桃子沟煤业有限公司的非法违法生产、违规违章作业、安全管理混乱问题，相关地方人民政府及煤矿安全监管部门虽多次执法检查，根本问题却没有得到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。

地方各级人民政府及煤矿安全监管监察部门、煤炭行业管理和其他负有安全生产管理职责的部门，要健全完善安全监管、行业管理和执法体系，加强自身建设，深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。

要严格按照国家安全监管总局等十三部委局联合下发的《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》（安监总煤监〔2010〕185号）要求，加强对资源整合技改矿井的监督管理，及时掌握项目施工进展情况，督促煤矿企业严格按照批准的设计进行建设。

煤矿安全监管、行业管理部门要加强试生产期间的安全监管，严格把握生产、建设基本条件，达不到基本安全条件的矿井坚决不准复工复产；监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业；认真核实批准头面的实际进尺、火工品使用量和煤炭产量，严格按照矿井实际生产能力和工程进度审批火工品数量和品种，杜绝在批准区域外非法使用火工品。

对隐瞒实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照，提请地方人民政府依法关闭。