通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士
9
病
主诉 现病史 既往史 功能性健康型态
史
10
一、主诉（chief complaint)
•被评估者感觉 •最主要、最明显的症状或体征及其性质 •注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周”
魔天记
健康评估绪论 (Health Assessment）
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第十章
护理病历书写
上海交通大学护理学院 章雅青 教授2源自基本要求护理病历首页
护理计划单
格式与内容
护理病程记录 健康教育计划
3
基本要求
内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰
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Lar ge intestines
Inferior vena cava
C apil laries of gastroi ntestinal tract
S m all intestines Ili ac artery Femoral vei n
C A R DIO V A S CU L A R S Y S T E M
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身体评估
Jugul ar vein C arotid artery Innomi nate vein Innomi nate artery S ubclavi an artery
H ear t Lung P ulmonary artery A lveol ar capil laries P ulmonary veins Left atrium R ight atri um Left ventricl e R ight ventri cle H epati c vei n Liver H epati c artery P ortal vein K idney R enal artery R enal vein A orta
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基本要求
护理病历首页
护理计划单
格式与内容
护理病程记录 健康教育计划
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护理病历首页
病人入院
首次进行 健康评估 系统记录
6
书写方式
填写式
表格式 混合式
7
书写内容
一般资料
健康史
身体评估
辅助检查
医疗诊断
病人入院后24小时内完成
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一、一般资料(general data)
姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式
•详细描述
•患病后健康问题的发生、发展
及应对全过程。
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二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2 、主要症状的特点 -- 部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响

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基本要求
护理病历首页
护理计划单
格式与内容
护理病程记录 健康教育计划
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三、既往健康史(past history)
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
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（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态
3、排泄型态
4、活动-运动型态
5、睡眠-休息型态
6、认知-感知型态
“呕吐咖啡样胃内容物 1 次，约 200ml ，
伴头晕3小时”
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用被评估者的语言，而不是诊断用语 “心脏病 2 年” “心悸、气短 2 年” 主诉按发生的先后顺序排列 “咽痛3天，发热1天” 目前无临床症状，诊断资料和入院目的
明确
“发现胆囊结石 2 月，入院接受手术治
疗”
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二、现病史
•围绕主诉
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实验室及其他检查
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主要护理诊断
签名 日期
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基本要求
护理病历首页
护理计划单
格式与内容
护理病程记录 健康教育计划
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护理计划单
护士为病人
在住院期间 所制定的护 理计划及其 效果的系统 记录。
日期 护理诊断/ 问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名
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（－）戈登功能性健康型态系统回顾
7、自我感知-自我概念型态
8、角色-关系型态
9、性-生殖型态
10、应对-应激耐受型态
11、价值-信念型态
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（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况
（2）口腔
（3）呼吸与循环系统
（4）消化系统
（5）泌尿系统
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（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （6）造血系统
（7）代谢及内分泌系统
（8）肌肉骨骼系统
（9）神经系统
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（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应
（6）压力反应及应对方式
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（二）身体、心理、社会系统回顾 3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担