泰山恒生口腔正畸固定矫治结束后保持
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
经检查，上下颌牙齿排列整齐，已经达到预先设计的矫治目标。

患者及家长对矫治效果满意，现拆除固定矫治器，进行活动保持（压膜保持器）。

活动保持的重要性及相关注意事项：
一、保持的重要性：
虽然牙齿、牙弓或是颌骨移动到正常的位置，但是周围软硬组织的改建尚未完成，颌的平衡尚未建立，生长型等其他方面也会影响矫治效果，所以必须保持才能使矫治效果稳定并防止复发。

二、常规保持时间：
1、第1年（12个月）每天戴用；
2、第13-18个月晚上戴用，12小时／天；
3、第19-24个月晚上戴用，2-3次／星期。

三、注意事项：
1、在活动保持期间，复诊情况遵医嘱。

2、吃饭、刷牙时取下来清洗干净。

常规清洁，勿用酒精等消毒剂、热水清洗。

不戴时请放在凉水中浸泡。

如若丢失、损坏变形应及时联系。

3、具体的保持时间个体差异较大，患者可以根据自己的感觉而定，若戴用时间
变少而觉得保持器较紧时，则可以适当增加每天戴用时间。

有些患者甚至需
要终生保持。

若因为没有配合戴保持器而导致复发等后果患者自负。

4、矫治完成后有些病例可能存在暂时性间隙而导效食物嵌塞，建议使用牙线
或者间隙刷。

间隙会随着保持时间的增加而逐渐减小。

个别病例间隙的关
闭可能会持续较长时间甚至一直存在。

5、若智齿出现拔除适应证时，应及时拔除以免出现其他不良后果。

6、其他：
以上有关活动保持的重要性及相关注意事项患者及家长已阅读清楚，患者及家长表示理解并同意签字结束。

患者（家长或监护人）签字：医生签字：
年月日。