文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医疗质量安全事件报告制度编制科室：知丁日期：年月日xx医院医疗质量安全事件报告制度为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定和有关卫生法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

一、医疗质量安全事件（隐患）的定义医疗质量安全事件是指医疗科室及医务人员在诊疗活动中，由于诊疗错误、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。

医疗质量安全隐患是指潜在发生的或已发生经采取措施未造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。

二、医疗质量安全事件（隐患）分类根据医疗质量安全事件（隐患）所属类别不同，我院划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、用药问题：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现较严重的并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

（二）医疗机构医疗质量安全事件的分级（对外）：根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

三、医疗安全事件报告内容、报告单位及报告程序和处理流程：一）医院内报告（一）报告人：包括当事科室或当事人，旁观知情者者，实名或匿名（二）接收不良事件（隐患）报告的单位1、医疗质量安全事件（隐患）上报医务部。

2、护理质量安全事件（隐患）上报护理部。

3、感染相关安全事件（隐患）上报感染管理科。

4、药品安全事件（隐患）上报药剂科。

5、器械安全事件（隐患）上报设备科。

6、设施安全事件（隐患）上报总务科。

7、服务态度及劳动纪律事件上报院办。

8、安全不良事件（隐患）上报保卫科。

9、体制原因所致不良事件（隐患）报告院办。

（三）报告形式1、书面报告。

2、紧急电话报告，仅限于在不良事件（隐患）可能迅速引发发重后果的紧急情况使用。

（四）报告内容不良事件（隐患）报告人员须认真填写《***人民医院医疗质量安全事件（隐患）报告表》，应详细、如实说明以下内容：1、受不良事件累及的患者的身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告不良事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；4、患者目前状态；5、目前的处置情况；6、若为医疗安全隐患报告应具体指明引起隐患的事由。

（五）医疗质量安全事件的报告时限（医院内部）如下： 一般医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之日起24小时内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时起6小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时即时上报有关信息。

（六）报告、处理流程说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报相应的职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室在接到报告后应及时组织对医疗安全事件（隐患）的核实工作，并立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，并将核实与调查的结果上报分管院领导。

分管领导组织事件评审、讨论，积极制定整改措施，报告医院办公会议后督促相关科室限期整改，及时消除医疗质量安全事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗质量安全事件（隐患）报告表》）最后统一报质控办备案。

二）向上级报告（一）报告内容：医院内发生的一般性医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件、特大医疗质量安全事件。

（二）报告人：医院医疗质控办。

（三）报告时限：一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息；重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息；特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

（四）报告形式：网络直报、语音电话、传真、电子邮件（五）报告对象：界首市卫生局医政股（电话）、阜阳市卫生局医政科（网络直报）。

四、考核、奖励、惩罚（一）考核：由医疗质量管理委员会办公室负责考核事宜，以奖励为主、为报告者保密。

职能科室汇总、分析不良事件报告，提出并落实整改措施；同时每年将典型案例汇总后，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。

（二）奖励1、每月由医疗质量管理委员会对医疗质量安全事件报告及处理的突出个人和集体提出奖励，建议并报请院务会讨论通过。

2、定期对收集到的医疗质量安全事件报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表彰。

3、对积极提供医疗质量安全事件报告的科室给予表彰。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表彰。

5、对阻止重大医疗安全事故发生的优秀报告者予以500元现金奖励。

6、每年底各职能科室将医疗安全事件（隐患）报告送医务部汇总，对一年内提供不良事件（隐患）报告达5次以上的个人或科室给予1000元现金奖励。

7、个人报告者在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。

（三）处罚：以我院行政处罚办法为基础，结合事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。

1、医疗质量安全隐患，及时报告不予处罚。

2、医疗质量安全事件发生后，主动、及时报告，虽造成不良后果或医患纠纷，酌情给予免责、减轻（行政和经济）处罚的处理。

3、医疗质量安全事件发生后，不及时报告，虽然最终未造成不良后果或医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。

4、医疗质量安全事件发生后，科室和个人隐瞒不报或报告不及时，最终造成不良后果或医患纠纷的，在按我院行政处罚办法处理的基础上，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的经济处罚。

附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件一、医疗质量安全事件的定义医疗质量安全事件（Medical quality security event ，MQSE ）：因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。

二、医疗质量安全事件分为一般医疗质量安全事件和重大医疗质量安全事件。

三、符合下列条件之一者,为一般医疗质量安全事件：1、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

2、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

3、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

4、医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。

5、医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。

6、医疗机构设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。

四、符合下列条件之一者,为重大医疗质量安全事件：1、擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;2、诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理;3、手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的;4、麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化;5、因不遵守操作规程、不查对而造成错发、错配、错用药物,或违反药物配伍禁忌,或不按规定做药物过敏试验;6、护理中不按规定交接班,不遵守医嘱,不严格执行查对等制度,违反操作规程。

7、不认真执行隔离消毒制度和无菌技术操作规程,供应的器械、敷料、药品不符合消毒要求。

8、检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血、漏报、错报、迟报结果及违反规章制度与操作规程延误治疗。

9、不按医疗原则,滥用毒麻限剧药品,不见病人乱开药、开错药。

10、中医人员不懂西医知识擅用西药西医疗法或西医人员不懂中医知识擅用中药中医疗法造成患者人身损害的事件。

五、常见医疗质量安全事件1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

2、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

3、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

7、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

8、管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

9、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

10、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

11、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

12、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。

13、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

14、院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。