信
息
被保险人公司银行账号信息如下：（提示：银行账号涂改无效）
户名：
开户行：
账号：
境外银行（包括香港、澳门）请提供银行地址：
确
认
栏
被保险人声明：
兹声明我（我们）所填写上述资料均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒。否则，愿放弃本保险单之一切权利，并承担法律责任。
除在贵公司投保外，未向任何其他保险公司投保上述保险财产；保证无任何其他方对该财产拥有财产利益；未放弃对第三者请求赔偿的权利。
我（我们）保证上述陈述和声明真实。现根据保单约定，向贵公司通知出险并提出索赔。
联系人：联系电话：被保险人签章：
被保险人
保单号
出险时间
出险地点
出险原因
损失项目
索
赔
信
息
出险情况、主要原因、出险经过描述：
备注：如案情较为复杂，可单独书面说明索赔金额：
索
赔
资
料
指
引
为顺利理赔，请根据您的具体情况，准备以下类型的索赔资料：
1、保单、批单
2、事故证明（主要由消防、公安、气象等专业部门或者事故责任方出具）
3、保险财产的数量、价值类证明材料（资产负债表、出入库明细、原始发票等）
4、受损财产数量、损失程度、损失金额等证明材料（照片、鉴定报告，维修报价、发票等）
5、与受损财产相关的合同、文件、日志等
6、涉及货物运输的，需提交运输交接的相关单证（如装箱单、提单、发货单、收货单等）
7、涉及第三方（责任方或索赔方）的追偿、赔偿、权益转让类证明资料
具体以我司要求的索赔资料清单为准
收
款