胸部放射性损伤
四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折
不同治疗模式的耐受剂量
器官 单纯放疗 放疗/化疗 放化疗/手术
肺 食管 脊髓
心脏
V20<40% V60<50% 50Gy
V40<100% V50<50%
同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。
非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。 • 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。
选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。
局部晚期非小细胞肺癌的放疗
1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗
Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC
Variables Survival,% Radiotherapy Radiotherapy Radiotherapy and Weekly and Daily Cisplatin Cisplatin 46 13 2 54 26 16 44 19 13
胸部放射性损伤
3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和 分割剂量、分割照射间的间隔时间
（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位
胸部放射性损伤
二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后）
• RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影 像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
Duration 1-Yr 2-Yr 3-Yr Progression
Local
Distant
54
46
44
36
41
48.5
RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放
化疗
Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D）
放疗的适应症
1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳 性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静 脉压迫综合征
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者 放疗的5年生存率：25~30%
胸部放射性损伤
1、放射性肺损伤
2、放射性食管损伤 3、放射性脊髓损伤 4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、 放射性肋骨骨折
胸部放射性损伤
一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病 25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充 血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞
剂量
60~70Gy 60~70Gy 44~50Gy 60~70Gy 44~50Gy 60~70Gy 44~50Gy 50Gy
完全切除
PN0
不需放疗
晚期非小细胞肺癌的放疗
30Gy/10F 脑转移 （全脑放疗局部加量） 30Gy/10F 骨转移
上腔静脉压迫 （先大分割后常规） 恶性胸水 （全胸膜腔放疗） 3Gy×（3~4） 60~66Gy 光子加电子线混合照 射30Gy/15F
非小细胞肺癌的 放射治疗
治疗原则
• 综合治疗 • 选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期
手术
化疗
NSCLC
放疗
生物 靶向
非小细胞肺癌的治疗原则
• I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、
年龄等原因不能手术者行根治性放疗
• IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 • IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 • IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗
非小细胞肺癌的术后放疗
• 切缘阳性 • N2和T4根治术后
不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺
门淋巴结转移、切缘不够
I、II期规范切除术后不建议常规放疗
原发灶
残留 完全切除 残留 残留 完全切除
淋巴结
PN0 残留 残留 已彻底清扫 已彻底清扫
靶区
残留部位 残留淋巴结 引流区 残留部位 引流区 残留部位 引流区 引流区
放疗的靶区
• • • • GTV--CT或PET/CT所示的病灶 CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 PTV--ITV外放3~5mm
放疗的剂量 60-70Gy
研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 65~70Gy，至少不低于60Gy。