基本情况
事故类别
[]微伤[]轻伤[]重伤[]死亡
[]火灾或
爆炸
[]职业病[]化学品泄漏或释放[]其他
受伤员工基
本信息
姓名：教育程度：性别：年龄：
部门：职务：
入职日期：
本岗位工作
时间：
事故基本信
息
发生日期：发生时间：发生地点：
事故简要说
明：
由事故引起
的受伤类型
[]拉伤/扭
伤
[]脑震荡[]烧伤[]划伤
[]撞伤[]压伤[]骨折[]炸伤[]异物[]脱臼[]其它
受伤部位
[]手指[]手[]手臂[]腿[]眼睛[]面部[]头[]躯干误工天数：天Day(s)
医疗费用：人民币RMB
岗位/任务
事故发生时
员工正在进
行的岗位工
作/任务：
正常的岗位活动?[ ]否
[
]
是
员工在本岗
位工作时间:[ ]
1-
3
月
[ ]
3月-2年[
员工正在使
用的设备：
事故调查报告表
员工正在使
用的个人劳
动防护用
品：
操作情况：[] 1)工作时间
2)政策/风格，管理问题
3)生产日程安排压力
4)培训
原因分析
建议改善方
案
参与调查人
员
目击者：
调查者：
日期：
制定：
审核：
核准：
部门意见
[]脚趾
[]其它
]2年-5年[]>5年。