外科病人的体液失调
乳甲外科
续哲莉 教授 王可人 副教授
1、掌握各型水、钠代谢紊乱和体内钾异常的 病因、临床表现、诊断、监测和治疗方法。
2、掌握代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现、 诊断和治疗。
3、熟悉对水、电解质和酸碱失衡的综合判断、 监测和防治方法。
4、了解体内钙异常的病因、诊断和处理。
外科常见临床急症处理
基础知识
体液组成
血浆 5% 组织间液 15% 细胞内液
什么是渗透压？
电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生 的渗透效应，以毫渗浓度mOsm/L表示 。
组织渗透压变化决定细胞内外水的移动
渗透压的稳定对维持细胞内外液平衡具 有重要意义
Na+浓度对渗透压维持起主导作用
基础知识
渗透压
基础知识
调节机制
体液代谢失调
相关概念
第一间隙
细胞内液，是细胞进行代谢的场所
第二间隙
细胞外液主体部分，即组织间液和血浆
第三间隙
体内腔隙中一小部分细胞外液，包括胸腔 液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、 滑膜液等
（急性缺水或混合性缺水）
等渗性缺水
水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压正常，短期稳定， 长期激活容量调节机制。
半量 10.5g+正常生理需要量 4.5g= 当日补NaCl 15 g
500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl
日需液体量 2000ml
等渗性缺水 • Cl- 等渗盐水 154mmol/L 血清 103mmol/L • 补液时选用平衡盐溶液
500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl 4.5g NaCl = 17mmol × 4.5 = 76.5 mmol Cl1000ml 0.9% NaCl = 153mmol Cl乳酸钠、复方氯化钠 1:2
体液代谢失调
钾的异常
K+
• 是细胞内最主要电解质 98% • 正常血钾浓度 3.5～5.5mmol/L • 维持神经肌肉组织的兴奋性 • 维持心肌正常功能
体液代谢失调
钾的异常
3 K+
CELL
2 Na+ 1 H+
1
K+ H+
Na+ 肾小管
2
体液代谢失调
钾的异常
低钾血症
K+ < 3.5mmol/L
机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴 留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。
体液代谢失调
缺水原因 高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
• 肠外瘘 • 呕吐 • 腹腔内感染 • 肠梗阻 • 烧伤
• 胃肠减压 • 呕吐 • 排钠利尿剂 • 补水过多 • 慢性渗液
• 食管癌 • 高浓度营养液 • 高热出汗（0.25%NaCl） • 糖尿病
进食不足、排钾利尿剂、未补 钾、胃肠减压、葡萄糖、代谢 性碱中毒
高钾血症
K+ > 5.5mmol/L
补钾过多、肾功衰竭、酸中毒、 溶血、组织损伤
体液代谢失调
钾的异常
低钾血症
• 肌无力 • 消化道功能障碍 • 心脏功能异常：传导阻滞和节律异常 • 代谢性碱中毒
腹痛
出血
引言
共识
补液
吊瓶
通过静脉输液的方法，纠正多种外科疾病 可能导致患者体内的体液失调
引言
问题 1 ：补液补什么？吊瓶里面到底加的是什么？
常用血常规、血离子化验指标
HCT
WBC
PLT
RBC
Na+
K+
Cl-
Ca2+
引言
问题 2 ：高的降下去、低的补上来，具体怎么补？
引言 体液失调
体液代谢失调 酸碱平衡失调
水中毒
• 抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，补液过多
等渗性缺水 • 恶心、乏力 • 不口渴 • 皮肤干燥 • 血压下降 • 休克
低渗性缺水 • 恶心、乏力 • 不口渴 • 头晕 • 血压下降 • 休克
高渗性缺水 • 烦躁 • 口渴 • 幻觉 • 昏迷
体液代谢失调
临床表现
水中毒
• 精神症状，体重明显增加，皮肤苍白湿润
（慢性缺水或继发性缺水）
低渗性缺水
体液代谢失调
水钠代谢
水和钠同时丧失，失钠多于缺水，细胞外液低渗，激 活渗透压调节机制，继而激活容量调节机制。
（原发性缺水）
高渗性缺水
水和钠同时丧失，缺水多于失钠，细胞外液高渗，激 活机体饮水，激活渗透压调节机制及容量调节机制。
（水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症） 水中毒
体液代谢失调
水钠代谢
主要诊断指标
• 血钠 135mmol/L ~ 150mmol/L • 尿比重 1.010 • 红细胞压积 • 结合临床表现及病因
体液代谢失调
水钠代谢
治疗原则
• 积极补充水、钠 • 重度缺钠出现休克者，优先补充血容量 • 调整酸碱平衡 • 注意补钾
体液代谢失调
病例分析
患者XXX，女性，因反复呕吐3日入院。自 述疲乏无力，头晕。查体重60Kg，血压 120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005， HCT 55。血钠130mmol/L。
问题：
1、哪种类型缺水？ 2、诊断依据是什么？ 3、如何进行补液治疗？
补钠量（mmol）
= [ 正常血钠值（mmol/L）- 测得血钠值（mmol/L）] × 体重 （kg）× 0.6 （女性0.5）
= ( 142 – 130 ) × 60 × 0.5
= 360 mmol
1g NaCl = 17mmol Na NaCl = 360/17 =21g
缓冲系统 肺呼吸 肾排泄
酸碱平衡的维持
下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素
渗透压的调节
肾素 血管紧张素 醛固酮
血容量的稳定
体液代谢失调
相关概念
容量失调
等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变 化，细胞内液容量无明显改变。
浓度失调
细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓 度发生改变。
成分失调
细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液 渗透压无明显影响。
水钠代谢紊乱 体内钾的异常 体内钙的异常 体内镁的异常 体内磷的异常
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水
水中毒
问题 3 ：补液太复杂，如果不补的话会怎样？
HPO42-
Mg2+
蛋白质
Na+
Cl-
K+
HCO3-
蛋白质
血浆
组织间液 细胞外液
体液量约为体重的 男性 60%，女性 50%
补水量高渗性缺水来自= [ 正常血钠值- 测得血钠值] ×体重（kg）× 4
5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水
水中毒
• 酌情使用渗透性利尿剂 20%甘露醇 • 快速滴注
• 10%氯化钠溶液
体液代谢失调
水钠代谢
小结
水钠代谢失调类型的判定方法 Na+ 各种类型缺水机制分析 正确的调节水钠紊乱方法 准确记录液体出入量