2.队伍管理不严，操作规程没有得到有效执行。
四、“9.17”物体打击事故
“9.17”物体打击事故
事故经过：
2004年9月17日，某钻井队在官××井进行下油层套管作业。22时
35分，套管下入第189根，向套管内灌泥浆，副队长葛某某、技术员刘 某某、大班司钻赵某某、司钻孙某某等 6 人上钻台接替上一组人员, 灌
“9.2”硫化氢中毒事故
（二）间接原因
1.姚某和唐某自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未
按规定佩戴正压式呼吸器；在姚某中毒后，施救方法不当，造成事故后 果扩大。
2.脱硫单元处理能力不足，超负荷运行，造成液化气产品和干气中
硫化氢含量超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部， 造成聚积。 3.V-1106罐在设计中未考虑到硫化氢腐蚀，在材料上选择没有选 择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成罐顶壁薄，强度下降。
要先进行能力评估，不会干就不要干，切记蛮干、胡干。 2. 各级领导要按照公司合规管理要求，牢固树立合规管理思想，做
事要合规，把本职工作做好，公司的制度执行落实到位。
3. 各单位主要领导要对本单位的小事通盘掌握，既要抓西瓜，也要 抓芝麻，各班组要将班组内遇到的小事及时向领导汇报。
4. 发生各类险情事件要及时汇报，进行安全经验分享，避免类似险
“9.9”起重吊装事故
3.员工顾某对具体工作的风险没有识别到位，没有预测到法兰对 接偏差较大时，吊车拔杆移动向自身方向摆动的风险。 4.当班其余3名员工责任心不强，配合不到位，在吊装作业过程 中没有进行相互提醒。 （三）管理原因 1.现场负责人李某对现场风险识别与危害因素的控制监督检查不
够，现场安全监护不到位。
“9.2”硫化氢中毒事故
（三）管理原因 1.培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对上梯子 过程中发现的异味，没有引起足够的警觉。 2.应急能力欠缺。当发生异常情况时，员工没有采取任何防护措施， 盲目施救，导致伤害的扩大。 3.设备管理存在漏洞。 V-1106储罐罐顶因走动踩踏外力作用致使
“9.17”物体打击事故
（二）间接原因：
一是小绞车操作者赵某在套管公扣端进入鼠洞后，未观察套管吊绳是
否与井口上方其他物体存在刮碰； 二是当天下过雨，司钻操作室上部天窗有一层水雾，导致司钻看不清
吊卡的安全状况；
三是该钻机使用的天车与游车大绳为顺穿型，在游车提升与刹车时摆 动较大；
四是吊卡设计存在缺陷，活门手柄在被刮碰的情况下容易被打开;
安全提示
4. 交通安全管理要持续加强。
9月份，也是农忙季节，各村镇道路摩托车、三轮车、畜力车较
多；加之国庆期间疆内疆外到吐鲁番、鄯善、哈密旅游的大巴车、私 家车也较多。因此，各车辆单位要加强驾驶员的安全教育培训，做好 防御性驾驶。出车前做好各路段的风险辨识，有针对性地制定措施， 并进行交底，提高驾驶员的风险意识。同时要加强路查，做好GPS监
“9.7”物体打击事故
原因分析： （一）直接原因：员工安全意识较为淡薄，对未从事过的工作没有 进行认真的思考，盲目组织作业，缺乏识别风险、规避风险的能力，站 位不合理，轮胎内胎发生爆胎而轮辋锁圈飞出时，导致直接击打头部造 成事故。
“9.7”物体打击事故
（二）间接原因
1.带班干部对辅助工作安排不细，缺乏对辅助作业中潜在的作业
上提钻具循环，停用 2号柴油机。停车后罗某检查发现 2号柴油机高压
油泵回油管线堵塞漏油，于是进行整改，整改完成后罗某启动2号柴油 机并通知副司钻恢复钻进，并安排李某用毛巾清理飞溅的柴油。7:40 ，
李某清理完底座上的柴油后，左手拿毛巾站起来准备清理柴油机调速器
上的柴油时，毛巾被高速旋转的风扇吸入并将李某左手手指带进风扇护 罩，造成左手小指和无名指受伤。
情事件再次发生。
三、“9.9”起重吊装事故
“9.9”起重吊装事故
事故经过： 9月9日，某施工队进行钻前安装作业。19时，当班班长徐某指挥 吊车起吊，将节流管汇从卡车吊到预定位置，先将节流管汇一端与 3“油管短节连接好后，准备进行井口四通法兰与管线法兰螺栓对孔连
接，员工顾某、冯某在管线右侧（靠修井机的一侧，顾某右手放在四通
全帽散落一旁。张某回到V-1106储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面， 姚某晕趴在罐顶护栏上。经抢救，姚某死亡，唐某伤情得到控制。
“9.2”硫化氢中毒事故
原因分析：
（一）直接原因：姚某在对V-1106储罐罐顶进行检查时，因走动 踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄露
溢出，导致两人硫化氢中毒。
“9.17”物体打击事故
梯子的副司钻李某某头部，李某某仰面躺 在梯子转角平台处，副队长葛某某等人发 现李某某鼻子冒血 , 立即组织人员将其送 往大港油田南部医院进行急救, 23时08 分 到达医院，由于急性颅脑损伤，抢救无效 死亡。 原因分析： （一）直接原因：在套管对扣过程中， 游车摆动较大，使得吊卡活门手柄与正入 小鼠洞的油层套管的吊绳发生刮碰 , 致使 吊卡活门打开, 套管失去控制后倾倒。
“9.2”硫化氢中毒事故
唐某、张某在地面检查 V1106 罐的水封罐 V-1107 ，姚某上到 V-
1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报
警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。 张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴呼吸器的情况下上罐
施救，在爬到笼梯约2米处，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面，安
腐蚀严重的罐顶修补处破裂，导致硫化氢泄漏，说明罐本身潜在的不安
全隐患已长期存在，一直没有被发现，并得到及时改进。
二、“9.7”物体打击事故
“9.7”物体打击事故
事故经过：
9月7日，施工队进行射孔作业。16：10射孔结束后，进行观察作
业。在观察作业期间，带班安全员带领5人对现场修井机磨损比较严重 的4条轮胎，进行更换内外胎辅助作业，轮胎轮辋仍使用原车轮辋。在 更换完 4条内外胎后，开始为新轮胎充气，大约 16 ： 40 左右，当最后 一条轮胎的充气压力达到 0.72MPa时，突然发生爆胎，在内胎气流的 冲击下轮胎轮辋锁圈飞出，击中正在充气的张某头部，致其昏迷倒地。 18：30，张某在送往医院途中死亡。
12.5mm”规定。
2.风险辨识能力不足。作业人员未识别到毛巾从运转中的柴油机风 扇附近经过时，可能存在被吸入的风险。
3.安全措施正对性差。柴油司机在安排工作时安全提示不具体，仅
提示“注意风扇”，措施针对性不强，缺乏操作性。
安全提示
1.加强新工艺、新技术试验及零星险杂作业的安全管理。 近期公 司新工艺、新技术试验及零星险杂作业较多，各相关单位要加强新工 艺、新技术试验的工艺安全分析，制定切实可行的风险控制措施，并
满泥浆后开始继续下套管。 22时50分, 第190根套管提出小鼠洞后, 赵
某某操作小绞车将第 191 根套管放入小鼠洞内，井口操作人员感觉第 190根套管越来越倾斜，葛某某急忙抬头，发现第190根套管向钻台坡
道口方向倒下，随即喊了一声 “快跑”，井口操作人员马上向钻台两侧
躲闪。第190根套管在倾倒过程中，先砸在左侧钻杆盒的钻杆立柱上， 又砸在坡道左边防护链桩左侧，改变方向后，顺着梯子滑落,砸中正在下
安全提示
3. 换季安全教育和冬防措施要尽快落实。 9月份，天气逐渐转冷，“秋乏”也会影响到员工的工作状态和 精神面貌，要结合季节特点，以开展事故案例警示教育、作业前思 考三分钟等多种方式，加强员工的换季安全教育培训，提升干部员 工的安全防范意识和应急处置能力；同时，各单位要按照公司冬防 工作的总体安排部署，提前制定好冬防保温措施，积极开展冬防保 温工作的自查自改，及时联系相关部门协调解决存在的问题，确保 各项工作正常平稳入冬。
“9.22”机械伤害事故
原因分析：
（一）直接原因：李某左手上所拿毛巾被高速旋转的风扇吸入并
将李某左手小指和无名指带进风扇护照，造成左手小指和无名指被风扇 叶片绞伤。
“9.22”机械伤害事故
（二）间接原因：
1.柴油机风扇护罩间隙过大。柴油机风扇网状护罩环形圆条间隙在
25-28mm之间，不符合《机械固定式和活动式防护装置设计与制造要 求》（GB/T8196-2003）中“防护手指通过的护网网眼开口宽度小于
落实到位；同时针对零星险杂作业，各单位要高度重视，吸取
“ 9.7”物体打击事故教训，对于长期未从事的作业，或临时辅助作 业，要在现场开展作业前安全分析，对作业中潜在风险识别到位，制 定相应的风险削减与控制措施，确保作业安全。
安全提示
2. 加强特殊时段及作业许可制度的管理。 9月份，油田上产任务 依然饱满，是生产黄金时段，各单位要加强特殊时段和特殊危险作业 的管理，严格执行《特殊时段和恶劣天气安全管理规定》与作业许可 制度，作业前任务讲清、风险讲透、措施讲明并且责任落实到人，切 实做好风险防范措施。同时，国庆节日临近，要加强节日期间生产组 织受控管理，严格落实干部值班与跟班带岗，严格执行作业现场责任 划分规定，特殊危险作业实行升级管理，确保节日期间生产平稳、安 全、受控。 特种作业许可票适用于特定区域的系统、设备和指定的时间段， 如果工作时间超出作业许可票规定的有效时限或工作地点，风险评估 失效，应停止作业，重新办理作业许可票。
五是基层员工风险识别能力不足, 未识别出吊卡活门可能被附近吊绳 挂开的风险, 钻台操作人员也未及时发现吊卡活门被打开。
五、“9.22”机械伤害事故
“9.22”机械伤害事故
事故经过：
2013 年 9 月 22 日，川西钻探公司 50716 队采用 3 台柴油机作动力
进行钻进作业。7:20，司助李某发现2#柴油机有油沫飞溅，立即报告 当班司机罗某，罗某到机房确认后，通知钻台刹把操作人员（副司钻）
助生产和零星作业的安全生产监管。
2.对新的作业项目没有建立风险评价制度，导致作业的随意性， 给事故发生埋下了隐患。