护理个案班级：护理132 姓名：xxx学号：病人入院评估表姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916病人入院评估表（续）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916责任护士 xxx护 理 病 史主诉：自幼尿道口开口异常。
现病史：。
患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。
患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。
患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。
家族史：无 护理体检：生命体征 T 37 o C P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm 体重 56 Kg营养： 面容：）体位： ）皮肤黏膜））））淋巴结）头部））颈部气管：）胸部呼吸频率：16次/分）））））心率：70 次/分））腹部蛙腹（腹围：cm）））））肛门直肠）生殖器）脊柱四肢））神经系统）Babinski实验室及其他检查：2015/07/14睾酮TTestosterone 9.12nmol/L2015/07/13输血前测试（无ALT）HIV初筛实验阴性，输血前测试/，HbsAg（-）0.04IU/ml，HbsAb（-）4.64mIU/ml，HbeAg（-）0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab（-）0.04s/co，HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO2015/07/13血五分类+CRP单核细胞% 7.30%，淋巴细胞% 41.70%，嗜酸粒细胞% 6.10%, 嗜碱粒细胞% 0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70，单核细胞绝对值 0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.00，血红蛋白155g/l，平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.21 10ˆ12/L，白细胞计数6.20 10ˆ9/L，血小板计数180.00 10ˆ9/L，红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%，CRP＜8mg/L，中性粒细胞% 44.1%2015/7/13血型抗筛鉴定（住院）ABO血型 A型，RH血型阳性，抗体筛选阴性2015/07/13凝血常规凝血酶原时间TNR1.11，部分凝血活酶时间38.6秒，凝血酶时间13.90秒，凝血酶原时间 12.20s，纤维蛋白原2.02g/l2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无RBP）前白蛋白306.0mg/L，胆汁酸13.4umol/L，谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶75U/L,r-谷胺酰转肽酶20.0U/L,总胆红素4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L，总蛋白76.4g/L，白蛋白46.4g/L，钠143.0mmol/L，白球比例 1.55，AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白241.00mg/L，肝胆酸测定0.6mg/L,葡萄糖5.28mmol/L，钾3.90mmol/L，氯103.0mmol/L,尿素氮6.62mmol/L,肌酐80umol/L，尿酸414umol/L,球蛋白30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD）110.48ml/min per1.75mˆ2 2015/07/13尿常规透明度清澈，尿胆红素阴性mg/dl，尿糖正常mg/dl，红细胞血红蛋白阴性/ul，颜色淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶阴性/ul，尿亚硝酸盐阴性，尿蛋白阴性mg/dl，尿酮体阴性mg/dl，颗粒管形未找见/LP，酵母样菌未找见，红细胞（镜检）未找见/HP，尿比重1.029，尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形未找见/LP2015/07/13 检查诊断：正常心电图2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。
责任护士xxx计划护理单护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916护理病程记录（P护理诊断、I护理措施、O手术记录）姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916护理诊断项目姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号20 住院号 Bx7916效果评价：R=解决I=进步U=不变W=恶化A=现存S=稳定健康教育姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号 20 住院号 Bx7916术前：1．加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性，术前1天补液。
2．肠道准备的指导，告知肠道准备与手术成功的关系，以取得配合增强手术安全性：（1）术前三天无渣半流质，术前一天双份流质。
（2）口服庆大霉素1支tid×3天，甲硝唑片0.4Bid×3天，术前1天下午硫酸镁100ml加水500ml口服。
（3）术前晚及术晨清洁灌肠。
术后：1. 保持盆腔引流管通畅，妥善固定。
2. 保持导尿管通畅，妥善固定，起床时导管固定于腰部以下。
导尿管一般2周后拔除，拔除导尿管后如出现尿失禁，指导患者行尿道括约肌功能锻炼。
3. 提肛训练——引流管拔除后指导病人开始进行提肛训练，每日做3次，每次做100下，每做10下休息30秒后再做。
方法如下：收缩肛门30秒后放松10秒。
4. 在护理中，应嘱患者避免用力大便，以防止术后出血，鼓励患者多饮水，饮水在2500ml/d以上，预防泌尿系感染及结石；进食高蛋白、粗纤维、高维生素等易消化食物。
5、手术后可对局部伤口加压包扎或用冰袋冷敷，但压力不宜大，以免损伤阴茎。
术后一旦发生出血不止和严重血肿，应及时到医院复诊；6、术后应有安静舒适的环境休养。
术后2周内不要看电视、报纸，卧床休息时最好半卧位（把枕头垫高），以免阴茎过度疲劳或头部位置过低而加重伤口肿胀；7、严格遵守医生嘱咐服药及复诊。
健康教育姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号 20 住院号 Bx7916出院指导：1. 注意排尿情况，如有尿线细、排尿费力应及时就诊。
2. 多食水果、蔬菜，防止便秘。
3. 术后排尿时，有时可排出小血块和小脱落坏死组织，一定要注意多饮水，保证有效尿量冲洗；若有溢尿者（术后1-3月），指导患者继续做提肛训练。
4. 3个月禁止骑车和性生活。
5. 泌尿外科门诊定期随访，3-6个月后复查泌尿系统B超、CT，注意营养和休息，如有血尿、腰腹疼痛等异常情况及时就诊。
6. 经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心清愉快，增加机体免疫力。
责任护士xxx病人出院评估表姓名薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区床号 20 住院号 Bx7916患者薛天晖，男，17岁，自幼尿道口开口异常。
患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。
患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。
患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。
入院后患者存在焦虑、知识缺乏等护理问题，我们对于患者细致地做好入院宣教、帮助患者及家属尽快熟悉医院环境、向患者介绍有关疾病的知识，手术的必要性、安全性及预期效果，以消除思想顾虑，患者焦虑、知识缺乏等护理问题解决。
完善各项检查后，患者于7月15日腰麻下行尿道下裂修补术，术后患者出现疼痛、舒适度的改变、体温升高、出血的可能、感染的可能、导管滑脱的危险等护理问题，针对这些问题，我们积极予以护理措施，如应用镇痛泵，观察有无不适主诉，通过一些方式转移患者的注意力，以减轻疼痛保持环境安静来缓解疼痛及术后不适，通过嘱患者多饮水，根据病情采取不同的物理降温方式来降低体温；对于潜在并发症，如出血、感染、导管滑脱等，我们通过采取严密观察引流液24小时色、质、量，嘱患者避免剧烈活动，增加卧床时间，观察伤口敷料情况，若出现渗血，按医嘱予以处理，严格无菌操作，保持导管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞等护理措施。
至2015年7月26日患者导尿管及引流管均予以拔除，患者的各项现存的护理问题解决，潜在护理问题并未发生，患者生命体征平稳、排尿、排便正常，伤口无渗出，生活能自理，遵医嘱予以出院。
责任护士xxx护理体会尿道下裂是指男性的尿道口不是开在阴茎的最前端，而是位于龟头下方、阴茎腹侧、阴茎根部或会阴部。
常伴有阴茎弯曲和睾丸下降不全（隐睾），有的男孩须蹲位排尿，更有的难辨男女，给家庭带来极大痛苦。
针对此类患者，做好心理护理至关重要，向患者详细介绍国内外此手术开展的动态及我科开展此手术的时间、经验和疗效；另一方面耐心细致地解答患者的疑问，使其了解手术的目的、方法、术后效果及注意事项，使患者消除顾虑，树立信心，配合完成手术及术后的治疗。
饮食与肠道准备也非常重要，术前需要加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性。
以上所述的是对尿道下裂修补术患者围术期的护理体会，作为护理工作者，必须要有责任心，无论术前术后不要忽略心理护理，并要加强对术后患者的巡视及护理，密切观察术后病情变化，减少术后并发症。
三分治疗、七分护理，可见护理的重要性。