陈建燕
• 姓名：章国强
性别：男
• 年龄：59岁
婚姻：已婚
• 床号：1242
住院号：427906
• 入院时间：2014--06--17
• 入院诊断：左输尿管下段占位
患者三月前发现解肉眼血尿一次，口服药物治疗后好转，一 月前出现左腰区胀痛不适，予外院查CT示左输尿管下段占位，X线 示左肾囊肿，左肾肾盂积水，左输尿管中下段结石可能，前列腺 结石，为求进一步治疗，门诊拟“左输尿管下段占位”于9:30步 入院。
简要病史
术后第二天（6-23）： 15:00 患者已早期床旁活动。 16:00 停连硬止痛泵 跌倒坠床危险因素评分：0分 压疮危险因素评分： 23分
简要病史
术后第三天（6-24）： 8：00 医嘱：停肾窝引流管，腹膜后引流管。
辅助检查
• 6/18 15:00 X线“右上肺结核”，腰椎增生性期手术病人于术前禁食禁水，以防因麻醉
或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。于术前1日晚用肥皂水灌肠
或使用开塞露，排空肠腔内粪便，以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排
出污染手术区及减轻术后腹胀。
（4）排尿，排便训练：术后病人因麻醉和手术的影响， 加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习。
简要病史
患者入院时精神好，呼吸平，腹软，左腰区胀痛轻，FPS评分：1 分。患者有肺结核病史8、9年已治愈，否认高血压糖尿病，否认 手术史，否认药物过敏史，否认输血，外伤及预防接种史等其他 病史。 跌倒坠床危险因素评分：0分 压疮危险因素评分：23分 皮肤完整无破损。医嘱：II护，软食，完善各项辅助检查
。6/19 8:00 转1242床 16:00 B超示肝回声 左肾结石积水 左肾 囊肿 右肾中部低回声，前列腺增生伴钙化
护理体检
• 2014-6-24 15:00 T：36.7℃ P：74次/分 R：20次/分 BP： 128/78 mmHg 患者神智清，精神一般，呼吸平，无胸闷气 喘，腹软，无腹痛腹胀，创口敷料干燥，疼痛轻，FPS评 分1分。留置导尿引流畅，见淡血性液，尾骶部皮肤完整。
简要病史
21:00 患者诉尿道口及创口疼痛明显，FPS评分：4分， 报告值班医生，予NS100ml+特耐40mg ivgtt，st！
21:30 患者诉尿道口及创口疼痛有所缓解，FPS评分： 2分。
简要病史
术后第一天： 6-22 8:00 患者生命体征平稳。医嘱：停吸氧，心电监护， 改II护，软食 8:30 进食少量，饭后无不适。
简要病史
• 6-20 8:00 医嘱:定明上午行左输尿管癌根治术，术前禁食， 备皮，麻醉科会诊，备血400ml，今晚清洁灌肠一次。
简要病史
患者在连硬+静吸复合全麻下行左输尿管全癌根治 术，于12:30返回病房，术后诊断左输尿管癌，术后医 嘱：全麻后护理常规，I护，禁食，吸氧，心电监护， 留置导尿，肾窝引流管，腹膜后引流管，抗炎止血补 液等对症治疗。患者返回时，神志清，呼吸平，持续 鼻塞给氧，氧流量3升/分，无恶心呕吐，无胸闷气促， 腹软，创口敷料干燥，肾窝引流管及腹膜后引流管引 流畅。见少许血性液，留置导尿引流畅，见淡血性液， 连硬止痛泵固定妥，无渗漏。跌倒坠床评分:4分 压疮 危险因素评分：19分。
其他护理措施
• (1)伤口疼痛：常发生在术后1～2日内，术后24h内伤口疼 痛最明显，以后逐渐减轻。护理措施：①解释伤口疼痛的 规律，取得病人配合；②分散病人的注意力，降低机体对 疼痛的感受性，如听音乐、与人交谈等；③遵医嘱给予镇 静、止痛剂如地西泮、布桂嗪(强痛定)、哌替啶等药物。
• (2)恶心呕吐：常见的原因是麻醉反应，麻醉作用消失后即 可恢复。护理措施。①可行针灸治疗或遵医嘱给予止吐药 物、镇静药物及解痉药物：②若持续不止，应查明原因， 注意有无水、电解质紊乱、急性胃扩张、胃肠道梗阻等： 并注意病人的体位，防止呕吐误吸。
（5）其他准备：保证充足的睡眠，术前做好血型鉴定和 交叉配血试验；术晨测量生命体征，病人入手术室前取下义 齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；准备手术需要的物品。并 随病人一同带人手术室。
术后护理措施
• 1.麻醉后护理：体位;去枕平卧6小时。麻醉解除后的病人，可 在床上进行深呼吸运动，有效的咳痰练习，翻身及四肢屈伸活 动等
P1 排尿异常——与输尿管占位，留置导尿有关
P2：疼痛：与尿管刺激，膀胱痉挛有关
P3 焦虑/恐惧——与对自己所患疾病预后的担忧及 害怕手术有关
P4：潜在并发症：出血、感染
术前护理措施
•
（1）完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协
助其完成各项辅助检查。
（2）呼吸道准备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。 有吸烟嗜好者，术前2周戒烟，以免呼吸道黏膜因受尼古丁刺激分泌 物过多而阻塞气道。如胸部手术者训练腹式呼吸；腹部手术者，训练 胸式呼吸。
• 2.病情观察：①生命体征的观察：应每30min-1h测量一次T、 P、R、BP以及神志等，待病情稳定后可改2-4h测量一次或按 医嘱。并遵医嘱给予吸氧、心电监护，指导用氧安全，床栏防 护，专人陪护。 3.遵医嘱给予抗生素，止血，补液，维持水电解质平衡，注意 观察用药的作用及副作用。
6.饮食和输液：在术后禁食或饮食不足期间，需静脉补液。对贫 血、营养不良的病人需保证输液量。 7.活动与起床：早期活动可促进机体功能的恢复，有利于增加肺 通气量，减少肺部并发症的发生；促进血液循环，防止静脉血栓 的形成；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进排尿功能 的恢复，解除尿潴留。早期活动形式视病情而定。①卧床活动： 离床活动：手术后次日若无禁忌，协助病人半卧位或床边坐，随 后可沿床边走．观察病人情况，逐渐增加活动量。③病重或衰弱 者不宜过早离床活动。
护理措施
8.引流管护理：各类引流管护理要点：①妥善固定；防止移位和 脱落；②保持引流通畅，切勿扭曲、压迫、阻塞，标识清晰。如 有阻塞应以无菌等渗盐水缓慢冲洗；③观察记录引流液的量性状 和颜色，如有异常及时与医师联系处理；④每周更换引流袋2次， 如有异常每天更换。每日做好会阴护理。操作时严格无菌操作； ⑤保持输液管道的通畅，妥善固定留置针。观察穿刺部位皮肤