医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的， 经查实，取消其医保服务资格，造成社保基金损失的， 责令其在规定时间内退还损失的基金；情节严重的上 报市人力社保行政部门予以处罚；涉嫌犯罪的，移交 司法机关处理
• 1、
• 2、
• 3、将不符合门诊特殊病登记条件，通过伪造，编造相关 证明等手段登记为门诊特殊病的； • 4、 • 5、 • 6、年度内发生医疗责任事故的；
• 3、
• 4、医保医师应全面应用医保共享系统，对于系统重点提 示的应详细查看，拒绝为参保人员重复诊疗和重复开药， 医师共享平台使用率、明细查看率、违规处置率纳入预警 提示。
• 5、医保服务医师协议考核优秀、分级管理达 A级以上、参保人 员满意时，甲方予以免审奖励，相反甲方予以重点监控和实地 监督。 • 6、甲方按照指示监控办法，对超出协议住院、门诊控制指示 的医师，依据超出费用排名，实施末尾淘汰。
• 7、社保对医保医师诊疗服务行为实行日常检查、定期考核、 实时监控等，医保服务医师应予以配合。
• 8、社保可根据医保服务医师违约情节的轻重，予以警示通报、 拒付费用、暂停资格、取消资格的处罚，并向卫生行政主管部 门或社会通报；本年度科室内有两名医保服务医师被暂停或取 消资格，甲方可对科室负责人予以暂停医保服务资格处理。
患
保
告知、解释
医保管理者
对话—别对抗 商讨—别声讨
网络信息化开发建设
医保目录维护
与社保沟通
医保联网
财务对账
医保协议落实
总额管理
医保医师条件
• 1、必须取得执业资格 • 2、必须在医保定点医院执业 • 3、自觉遵守国家及本市医疗、工伤、生育 保险的政策规定
医保医师职责
• 1、自觉接受社保和医院主管部门对医疗保险服务医师的 诊疗服务行为的规范管理。 • 2、自觉遵守国家级本市医疗（工伤）、生育保险的政策 规定及相关经办管理规定的培训。
医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的， 甲方可以根据违约情节轻重，与乙方主要负责人、 科室负责人、违约责任人进行约谈，并在一定范围 内警示通报。
• 接诊、治疗记录不记载或不清晰，医疗文书书写不规范、 不完整； • 不经参保人员或家属同意，使用非目录内支付的药品、检 查和治疗项目； • 不积极配合甲方问询、约谈； • 其他违约行为。
2.分中心于下月7-10日将本月上传信息汇 （总）盘。 3.按照总额指标分解至每月于15日后支付 到医疗机构。
门诊费用审核
门诊费用信息是实时上传到社保系统，并采用智能审 核与人工筛查相结合的审核原则，故应注意以下几点： 药品开具原则：必须与“诊断”相符 药品量的规定：急诊1-3日量 门诊3-7日量 慢性病及门特7-14日量 超量有可能被拒付（医保服务平台重点指标监控） 检查、化验开具：必须与诊断相符 尚未明确诊断的 XX待查
降低药品加成比例，降低大型仪器检查费，调高诊 查费和手术费、治疗费 • 滨海新区做为改革试点从2015年12月1日开始实 施药品7.5%加成； 日全市统一实行药品零差率
生育保险门诊实施智能审核（2016.8.开始） 产前检查按孕周项目支付 生育津贴网上申报，完全由医院端上传信息为准 取消“计划生育手术”妊娠登记流程 (重点讲解)
医保服务医师有下列情形之一的，医保管理部门可 暂停其医保服务资格，暂停时间为6至12个月或以上
• • • • • 不核实参保人员身份，冒名就医的； 将医生工作站提供给他人使用的； 没有诊疗过程，点药卖药的； 年度内被社保管理部门给予两次通报批评的； 其他违规行为的。
门诊费用申报
1.医生通过工作站开具，交费时系统实时 上传至医疗保险审核支付系统，由市结算中心 统一审核。
医保政策培训
2018.1.5 贾学慧
内容提要
一、医保管理重要性 二、医保医师职责 三、门诊费用申报流程 四、公立医院改革 五、生育保险专题培训
医院医保管理的重要性
社会影响
医保管理
学科发展
基金安全 医院经济利益
-协调内外关系
"医"和"保"是一条船上两只浆—把患者送往健康彼岸
医
提供给医生便捷手段
医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的， 医保管理部门可按照审核规范予以拒付处理
• 1、不符合三目的项目
• • • • • 2、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗的 3、违反用药管理规定、超适应症、限定症用药的 4、违反物价政策、分解收费的 5、收治不符合住院指征的参保人员住院治疗的 6、同一疾病7日内再次住院（急、危、重症患者除外） 被确定为分解住院的； • 8、其他违反医疗保险政策规定的。