腹主动脉瘤人工血管置换术同期行冠状动脉旁路移植术患
者的术后监护
关键词腹主动脉瘤冠状动脉旁路移植术护理
腹主动脉瘤是一种复杂且高危性的大血管疾病，在老年患者中，多由于动脉硬化引起，常合并高血压、冠心病等。

临床上同期行腹主动脉人工血管置换术及冠状动脉旁路移植术，手术复杂、技术要求高、风险性大，这类手术无疑增加了护理的难度。

2008年1月～2010年9月同期行腹主动脉人工血管置换术加冠状动脉旁路移植术(cabg)患者8例，通过术后护理，认为密切观察血压变化、预防移植的冠状动脉再栓塞及人工血管吻合口破裂和加强呼吸道管理是
术后护理的关键；并针对术后可能出现的并发症进行预防性护理和监护，可有效减少病死率，提高治愈率。

现将术后监护体会报告如下。

临床资料
本组患者8例，男6例，女2例；年龄55～76岁，平均64岁。

术前冠状动脉造影示：3支血管病变3例，双支血管病变3例，单支血管病变2例；所有血管狭窄均＞70%。

均同期实行腹主动脉人工血管置换术加冠状动脉旁路移植术。

其中非停跳cabg 5例，体外循环下cabg 3例；均伴高血压，伴糖尿病2例。

8例手术均顺利完成，经过精心的护理均康复出院。

术后监护
认真做好手术室-icu交接班：患者术毕回icu后，即刻连接好各
项监测连线和管道，听诊呼吸音，了解术中情况如搭桥支数及名称、人工血管置换情况、用药情况、皮肤完整状态及末稍循环、个体特点、输血及体外循环下心脏是否复跳顺利等。

严密监测血压变化：术前高血压、手术低温、术后疼痛、意识不清等都可引起术后血压升高，血压高容易引起手术吻合口渗血、缝线撕脱，所以术后血压高必须予以控制。

可以给予血管扩张药物，常用硝酸甘油。

术后血压应控制在不低于术前血压的20～30mmhg，以保持良好的心、脑、肾灌注同时减少出血［1］。

严密监测心电图：心电监测选择一个r波向上的导联，每日定时做标准的十二导联心电图1次。

观察有无st-t弓背上抬、t波改变和心肌缺血有助于及早发现围手术期心肌梗死、动脉痉挛、血运重建不完全等情况。

注意心率、心律改变，维持心率在80～110次/分，心率过快增加心肌耗氧，影响冠脉血液灌注；室性心律则直接影响心排出量，导致心输出量下降［2］。

本组2例发生心律失常，其中1例为室上性，1例为室性。

发生室早时首选利多卡因，效果不佳时使用乙胺碘呋酮；快速房颤时首选洋地黄和乙胺碘呋酮，以控制心律失常。

同时还应严格监测电解质，维持电解质平衡。

呼吸道管理：术后早期因麻醉药、肌松药的影响，术后患者循环呼吸状况不稳定，常规使用呼吸机维持呼吸功能，可以减少肺间质水肿，保证充分供氧，帮助调节内环境，并可减少心脏负担［3］。

根据血气结果及x线胸片检查及时调整呼吸机各项参数，观察胸廓起伏程度，听诊双肺呼吸音，正确掌握吸痰时机和要领，做好人工
气道的管理，出现呼吸机报警声应及时检查处理。

拔管后给予面罩或双鼻塞吸氧3～5l/分，雾化吸入3～4次/日，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，进行肺功能锻炼，防止肺部感染。

本组均未发生肺部感染。

观察出血情况：保持心包、纵隔、腹腔引流管通畅，术后负压吸引，30分钟挤压引流管1次，并观察引流液的量、颜色，有无血凝块。

若引流液持续增多＞4ml/(kg小时)，则应及时通知医生输血补充血容量并判断是否须2次开胸止血［4］。

肾功能监测：急性肾功能衰竭是最常见的并发症之一，常于术后48小时内发生。

与术后低心排及腹主动脉瘤压迫肾动脉及术中阻断肾动脉等因素引起肾脏缺血有关［5］。

因此应注意预防术后肾功能衰竭。

术后每小时尿量测量记录1次尿量，＞1ml/(kg小时)表示循环良好。

如果由于血容量少、血压低引起尿少，可以及时补充血容量。

当血容量充足仍尿少时，可以静脉给予利尿剂，速尿最为常用。

同时注意观察尿的颜色及性状，定时监测肾功能，选择肾毒性小的抗生素及其他药物。

观察腹部症状与体征：因手术结扎肠系膜下动脉，术后可致腹腔脏器缺血坏死。

因此应密切观察腹部有无腹膜刺激征。

每班听诊腹部有无肠鸣音，观察腹壁张力，每4小时固定位置测量腹围，记录并与之前水平对比。

注意有无黏液便及血便、次数及有无腹痛。

也可通过生化检查及时发现内脏缺血的情况。

糖尿病护理：术前为伴有糖尿病，加之手术造成的应激性血糖增
高，直接影响患者水电解质、酸碱代谢平衡，定时监测血糖变化，随时调整胰岛素用量。

肢体护理：取大隐静脉的患肢弹力绷带包扎，卧位时患肢抬高15°～30°，利于静脉回流，减轻下肢水肿。

术后24小时可拆除弹力绷带。

由于术中有血栓脱落情况发生及术后卧床血流缓慢，可能出现下肢动脉栓塞或深静脉血栓形成，尤以动脉栓塞的机率高。

术后应注意肢体皮肤色泽、温度及足背动脉的搏动情况。

与术前比较，若患肢出现皮温下降，脉搏减弱或消失，提示有动脉栓塞的情况，应立即通知医生处理。

鼓励患者早期进行下肢锻炼，如屈膝、踝关节背屈、按摩双下肢大腿及小腿肌肉，以防深静脉血栓形成。

心理护理：患者在icu陌生的设备和环境里会产生恐惧心理。

因此，患者麻醉清醒后，即向其解释使用呼吸机的必要性，告之医护人员随时守护在床旁，并鼓励配合治疗；与患者书写或示意交流，了解其心理负担及要求，满足其需要，增强患者对医护人员的信赖感，解除顾虑及恐惧心理，以利早日康复。

讨论
对于腹主动脉瘤合并冠心病的患者，同期行冠状动脉旁路移植术(cabg)和腹主动脉人工血管置换术可减少患者分期手术的风险［6］。

由于患者病情重，手术操作复杂等原因，因此术后治疗与监护尤其重要。

通过对5例腹主动脉瘤人工血管置换术同期行冠状动脉旁路移植术患者的术后监护，体会到术后密切观察血压变化、预防移植的冠状动脉再栓塞及人工血管吻合口破裂，加强呼吸道管理
是术后护理的关键；应针对术后可能出现的并发症如出血、急性肾功能衰竭、深静脉血栓等进行预防性护理和监护；对于术前合并糖尿病的患者，应加强血糖监测；并做好患者的心理护理；是提高手术效果的重要保证。

参考文献
1 邹春艳,彭静君,陈秋芳.腹主动脉瘤围手术期护理［j］.实用
医学杂志,2006,22(24):2929.
2 阜外心血管病医院护理部.心血管病护理手册［m］.北京:中国
协和医科大学出版社,2006:1.
3 刘岩,肖峰.冠状动脉搭桥术后在icu的治疗体会［j］.中国急
救医学,1997,17(1):15.
4 刘红娟.冠状动脉搭桥术的护理现状［j］.护理研
究,2004,18(11):1975-1976.
5 赵萍,王永红,等.腹主动脉瘤人工血管置换术的护理［j］.齐齐哈尔医学院学报,2005,26(1):104-105.
6 徐宏耀,吴信.心脏外科监护［m］.北京:人民军医出版
社,2001:6.。