年月日年月日
一、申请企业基本情况
企业名称
所住??
生产地址
)??
街道(路)??镇(乡)???县(区)??地(市)??区、市(省
号
营业执照注册号
社会信用代码（身份证号码）
发证机关
发证日期
证书编号
有效期
许可品种明细
二、注销原因
注销情况说明
其他需要说明的情况
三、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
1
2
3
4
食品生产许可证注销申请书
食品类别：
类别名称：
企业名称：
联系电话：
联系人：
申请日期：年月日
江苏省食品药品监督管理局印制
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
申请人签字（盖章）：被指定代表或委托代理人签字：
5
发证机关处理意见
处ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见
经手人（签字）：?? ???????年?月?日(盖章)