创伤性休克的急救护理【关键词】创伤性；休克；护理【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）11-0212-03创伤性休克休克多见于各种严重的多发性创伤、复合伤和联合伤，的主要原因是由于人体突然遭受严重创伤而发生剧烈疼痛，微循环收缩，损伤部位失血和血浆外渗，导致有效循环血量骤减，造成重要脏器血液灌注不足，细胞缺氧，功能障碍，严重地威胁着患者的生命安全[1]。
因此，及时、准确、高效的抢救、治疗、护理措施，是降低致死、致残率的关键[2]。
在抢救的过程中，要有高度的负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，严格执行无菌技术操作，全力以赴进行抢救。
我院在2004年12月至2010年12月抢救创伤性失血性休克患者共74例，现将抢救过程中的护理体会总结如下。
1 临床资料本组74例患者中，男56例，女18例，年龄9岁～60岁；损伤分类：多发性骨折44例，骨折合并脏器损伤26例，骨盆尿道伤4例。
2例于入院10分钟内抢救无效死亡（颅脑损伤1例，内脏损伤1例），死亡的原因与损伤脏器多，损伤程度严重以及未能及时送彺医院有关。
21例病人在边抗休克边急诊手术后，使创伤引起的原发病得到迅速治疗和基本控制，术后康复出院。
51例病人经急救处理使休克症状减轻，3天后先后送病房进一步医治，无1死亡。
因此急诊室及早恢复正常组织灌注，氧输送和有氧代谢的治疗的护理方案，是十分重要的。
2 护理方法2.1 立即将病人安置在抢救室。
给予头侧平卧位，上身抬高10℃～20℃，下肢抬高20℃～30℃。
以增加回心血量，有利于呼吸、循环功能的恢复，尽量不要搬动患者。
2.2 保持呼吸道通畅，合理给氧。
创伤性休克都有不同程度的缺血缺氧，吸氧后可以改善缺氧状态，纠正缺氧对机休的损害，尤其是在病人有面色苍白，四肢发冷，紫绀时更重要；彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。
为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40%～50%，流量4 l/min～6 l/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼吸。
2.3 迅速扩充血容量休克后，机体代偿能力低下，创伤部位有细胞内液积聚，血浆外渗，有效循环血量减少，因此快速有效地恢复循环是保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧，心跳骤停和肾功能损害的前提，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。
应分秒必争，迅速建立2条～3条静脉通道，使用16 g～18 g静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。
创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。
腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。
否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。
严重休克者宜早期作静脉切开，既可满足快速输液输血的需要，又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。
扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2∶1～3∶1。
早期输液速度可达2 000 ml/h～3 000 ml/h，以维持有效循环。
最好在cvp 监测指导下合理补液。
一般当血压升到时80mmhg时，输血输液速度可适当调慢，避免发生心衰及肺水肿和血压过高导致的再出血。
2.4 血管活性药物的应用：当休克继续加重，血压继续下降时，为防止体内重要器官衰竭，可在补充血容量的基础上，应用血管收缩药，如麻黄素，阿拉明等，待酸、水电平衡纠正后，可合用血管扩张药，如多巴胺，苯苄胺等，以解除微动肪和微静脉痉挛，改善未稍循环和重要器官的灌注，解除组织缺氧，维持血压，阻滞休克的病程发展，但应严格掌握指征和用量，不能大量和长时间使用，一般使血压维持在90/60mmhg，脉压大于20 mmhg，以免加重血管痉挛，造成组织水肿，肾衰和心肌坏死。
2.5 调节代谢障碍，改善心功能的措施休克致使机体缺血缺氧，糖代谢的中间产物不能进入三羧酸循环氧化而停滞在丙酮酸阶段转化为乳酸，引起代谢酸中毒。
若肾功能不好，钾排出受阻，易形成高血钾而导致心律失常及心跳停止，虽补液各用血管药物，休克仍不能缓解，帮就及时的给予5%sb，11.2%乳酸钠溶液和gik等给予纠正。
休克的发展会导致心肌受损，心功能降低，甚至心衰，应选用适量的强心苷如西地兰和等药β受体兴奋药，和50%gs合用，对营养心肌起着一定的作用。
一般经用药后，可使脉搏由快变慢，血压升高，脉动压增宽，cvp由高下降至正常。
2.6备血护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。
2 .7 预防并发症2.7.1 预防脂肪栓塞综合征脂肪栓塞来源于骨髓组织，骨折患者要进行确实的外固定，并抬高患肢，制动。
2.7.2 预防急性呼吸窘迫综合征（1）发生休克后迅速恢复循环血量；（2）保持呼吸道通畅，充分通气；（3）积极鼓励患者深呼吸；（4）经常更换体位；（5）尽量避免过多输入陈旧库存血液；（6）补充高营养；（7）控制过快过量输液；（8）防止胃液误入肺，故对昏迷者应提高警惕。
2.7 .3预防急性肾衰竭（1）早期应用利尿剂：20%甘露醇、速尿等；（2）防止内毒素吸收。
2.7.4 预防多器官功能衰竭保护好心、肝、肺、脑、肾、胃肠功能，并随时做好监测。
2.7.5 预防dic 应用药物：（1）肝素；（2）左旋糖酐溶液；（3）潘生丁与阿司匹林；（4）莨菪类、vitk等。
2.8 严密观察病情变化2.8.1生命体征观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15 min～30 min测量1次，必要时随时测量，并做好记录，或应用心电监护仪实行动态监测。
低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治应予以重视，对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等，多功能生命监测仪体温监测发现，以上方法效果不理想（尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的情况下），我们采用了常规复温法+改变复苏液的温度来调节体温收到良好效果。
即将液体放入70℃～80℃温水中，静置2 min～4 min，液体温度即可达到35℃～42℃。
有条件者，可使用贝格cbw 686型干式输液输血加温器，1 min可达到所需温度。
临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。
在休克状态下用热水袋在体表加温是不可取的，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血供减少，不利于抗休克治疗，且易导致烫伤。
2.8.2 要随时观察患者意识表情、皮肤和黏膜及周围循环灌注情况发现异常立即报告医生实施急救处理，有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变。
2.8.3尿量的观察准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。
休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。
ph值在7～8之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。
测量尿比重是为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003～1.030，若在较长时间内比重偏低则提示肾功能障碍。
2.8.4 全面动态观察创伤性休克患者多数伴有复合性损伤，观察病情时不能只顾受伤部位，必须把它作为一个整体进行全面动态观察。
如患者出现腹痛、腹肌紧张，应考虑有无内脏器官、血管破裂出血，当患者皮肤黏膜有出血点、瘀斑，静脉穿刺有出血或伤口有异常渗血，提示有发生弥漫性血管内凝血（dic）的可能，必须高度警惕，做好抢救准备。
2.9 消除引起休克的因素2.9.1 控制出血急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。
对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎。
如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。
深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。
四肢的血管出血可用止血带暂时止血。
并注意准确记录上止血时间，每间隔1 h开放止血带5 min以防肢体坏死。
夹闭时间，上肢不得超过1.5 h，下肢不超过2 h，有条件时进行清创术和止血。
对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。
2.9.2 处理原则例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。
骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。
剧烈疼痛可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。
2.9.3 做好术前准备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备。
2.10 加强基础护理与心理护理[3]2.10.1 基础护理（1）随时观察患者生命体征的变化，准确记录出入量和用药名称、数量、剂量，并存放用药空安瓿；（2）严格执行无菌操作以免交叉感染；（3）随时观察各种引流管是否通畅、脱落，引流液的量、色、气味及性状；（4）观察伤口渗出情况、及牵引固定有无异常情况；（5）防止保暖时烫伤；（6）观察体位是否舒适，保护受压皮肤，休克纠正后，注意患肢早期功能锻炼。
2.10.2心理护理：创伤性休克患者往往产生恐惧、焦虑心理，对急症不利，因而要对患者进行耐心细致地解释与安慰，在急救中有条不紊，忙而不乱，对不利于患者的因素要回避，向其家属交待。
充分调动患者自身机体的积极因素，能积极配合抢救，增强战胜疾病的信心，尽早脱离危险。
3 讨论休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。
创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生命。
因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间。
科学规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证根据创伤患者多的特点，我们制定了责任制护士抢救配合分工程序图，通过合理分工，确保抢救工作快而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。
熟练的业务技能是抢救成功的关键护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。
在抢救中，护士应配合医生观察病情，发现问题，及时处理[4]。
重视心理护理失血性休克患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，给今后的学习和工作带来困难，影响家庭婚姻和个人前途，在躯体和心理上都有创伤。