临床特点
• 起病隐袭 • 选择性损害一定解剖部位的一个或几个系 统的神经元，病灶往往对称 • 临床症状常缓慢进行性发展 • 临床表现多样化，常有重叠 • 实验室检查变化较少、无特异性 • 影像学检查可以正常或仅有脑萎缩性变化
7
基本病பைடு நூலகம்改变
• 中枢神经系统内某个或某些特定部位的神 经细胞萎缩或消失 • 胶质细胞反应 • 无炎性细胞
VD与AD的鉴别要点
血管性痴呆VD 性别 病程 自觉症状 认知功能 伴随症状 CT/MRI SPECT 男性多见 波动性进展 常见，头痛、肢体麻木等 斑片状损害，人格相对保留 局灶性神经系统症状体征 脑梗死或出血灶 局限性、非对称性血流低下 阿尔茨海默病 AD 女性多见 持续进展 少 全面性痴呆，人格崩溃 精神行为异常 脑萎缩 颞顶叶对称性血流低下
第二节 运动神经元病
1.概念
• Motor Neuron Disease（MND） • 一组选择性损害脊髓前角细胞、脑干运动神经 元、大脑皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性 疾病，临床表现为上下运动神经元损害的不同 组合。
②脑干运动神经核团
①锥体细胞 锥体束（皮质脑干束&皮质脊髓束）
③脊髓前角
2.病因和发病机制
7.诊断（El Escorial标准）
• 诊断标准
1）临床、肌电图或病理学检查有下运动神经元损害的证据 2）临床检查有上运动神经元损害的证据 3）症状或体征在一个部位内进行性扩张或扩张到其他部位
• 排除标准
1）有能解释上/下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据 2）有能解释体征和电生理特点的其他疾病的影像学依据
锥体束+脑干核团/脊髓前角（上、下均受累）
�脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA)
脊髓前角/脑干核团（仅下运动神经元受累）
�原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis, PLS)
皮质脊髓束/皮质核束（仅上运动神经元受累）
�进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, PBP)
患病率(%)
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
年龄(岁)
3.病因和发病机制
病因不明，多种假说 • 遗传
– FAD (familial Alzheimer disease) 为常染色体显性遗传 – 淀粉样蛋白前体（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2 （PS2）、载脂蛋白E（ApoE）等基因突变与AD有关 – AD一级亲属发病风险高, 女性亲属更高 – 一级亲属患有Down综合征
神经系统变性疾病
Neurological Degenerative Diseases
南方医科大学 南方医院神经内科
彭郁
第一节 概述 第二节 运动神经元病 第三节 阿尔茨海默病 第四节 痴呆的鉴别诊断
2
第一节 概述
斯蒂芬·霍金(1942-) 1963年 肌萎缩侧索硬化症 6月21日 世界渐冻人日
5.临床表现
• 隐匿起病，缓慢进展，逐渐加重 • 三个症状群：日常生活能力丧失，行为症状和认 知能力损害 • 生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一 般还能生存5~10年
AD的三大症候群
（A DL ） 行 为 （ ur） vio ha Be
日
常
生
活
认知（Cognition）
认知障碍（Cognition ）
4.临床表现
• 上、下运动神经元受损症状与体征并存 • 肌无力、肌萎缩与锥体束征的不同组合 • 感觉、眼外肌、括约肌功能不受影响
上、下运动神经元损害症状与体征
症状 皮质核束 上 锥体 束 吞咽困难、构音障碍 体征 假性球麻痹、下颌反射（+） 肌张力增高、腱反射增强、 掌颌反射（+）、Hoffman征 （+）、Babinski征（+）、 髌阵挛、踝阵挛（+） 真性球麻痹 胸锁乳突肌、斜方肌萎缩 舌肌萎缩、束颤
第四节 痴呆的鉴别诊断
�血管性痴呆 �额颞叶痴呆 �路易体痴呆 �正常颅压性脑积水
1. 血管性痴呆
• 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）是指各种脑 血管病引起的获得性认知功 能障碍综合征 • 有卒中史，急性起病，波动 性病程，阶梯式恶化，智能 损害呈斑片状缺损 • 局灶性体征 • 影像学检查示多发性梗死灶 ，脑白质疏松
ALS肌电图表现（二）
巨大运动 单位电位
小力收缩：运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相 波增加，此为慢性失神经表现；肌源性损害与之相反表现 为时限缩短、波幅降低、多相波增加。
ALS肌电图表现（三）
干扰相 正常
单纯相 神经源性损害 病理干扰相 肌源性损害 大力收缩：募集电位为单纯相（波幅高、频率低）， 此为慢性失神经表现；而肌源性损害募集电位为病理干扰 相（波幅低、频率高）。
1. 概述
• Alzheimer`s disease（AD），亦称老年性痴呆（ Senile Dementia） • 神经系统变性病所致的痴呆综合征 • 临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有 精神异常和人格障碍 • 发病率随年龄增高而增高 • 病程可长达数年至数十年
2.流行病学
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
4
罗纳德·里根（1911-2004） 1994年患 阿尔兹海默症 （老年性痴呆） 9月21日 世界老年痴呆日
5
概念
遗传性和内源性原因造成的神经元变性和继 发性脱髓鞘变化的一组慢性、多变性的进展 性疾病。
运动神经 功能障碍
遗传因素 未确定的 内源性因素
神经元变性 继发脱髓鞘
自主神经 系统病变
认知障碍
延髓、颈膨大、胸髓、腰膨大作为四个节段，如有3/4受累则确诊运动 神经元病，2/4为拟诊，1/4为疑诊。
8.鉴别诊断
• 颈椎病（脊神经根型）
– 肌萎缩多局限于上肢，伴感觉障碍 – 胸锁乳突肌肌电图基本正常
• 多灶性运动神经病（MMN） • 肯尼迪病 • 脊髓空洞症
9.治疗
• 目前尚无有效治疗 • 对症支持治疗
第三节 阿尔茨海默病
痴呆（Dementia）的概念
• 一组以获得性、持续性的认知功能障碍为核心症 状的临床综合征。 • 特点：
1. 后天获得性 2. 症状持续进展，足以引起职业或社会功能损害 3. 受损害的是意识内容而非意识水平，排除嗜睡、谵妄 、昏睡、昏迷、木僵等 4. 除认知功能障碍外，还包括其他高级脑功能障碍，如 人格障碍、精神行为异常等 5. 病因多样
• 分子遗传机制 5～10% ALS为家族性，90%以上为散发性 已发现的致病基因主要有SOD1、TARDBP、FUS • 氧化应激机制 • 兴奋性氨基酸介导的神经毒性机制 • 其他（中毒、感染、免疫介导等）
3.病理
• 大体标本无特异性 • 皮层大锥体细胞、脑干和脊髓前角运动细胞数目 减少和变性，胶质细胞增生 • 锥体束变性和脱髓鞘 • 肌肉活检示失神经改变（大小不等的肌纤维聚集 在一起，呈群组萎缩）
• 环境
– 文化程度低\吸烟、饮酒\脑外伤\重金属接触史等 – 长期用雌激素 \非甾体抗炎药可能有保护作用
4.病理
1. 大体病理：弥漫性脑萎缩，脑回变窄、脑沟变宽 ，尤以颞、顶、前额叶为著，脑室异常扩大。 2. 三大特征病理表现：老年斑，神经元纤维缠结， 广泛的神经元细胞缺失 3. 其他病理改变：海马锥体细胞颗粒空泡变性，轴 索、突触异常断裂，血管淀粉样变等
4.1大体病理
4.2老年斑（senile plaques，SP）
• Β-淀粉样蛋白等细胞外沉积物＋残存神经元轴突 组成的 50~200μm球形结构，形似菊花
4.3 神经元纤维缠结 （neurofibrillary tangles, NFTs）
• 过磷酸化tau蛋白和泛素的细胞内沉积物，存在 于神经元胞浆中。
分类（根据病理损害范围及临床特征）
1. 大脑皮层变性：阿尔茨海默病、额颞叶痴 呆等 2. 基底节变性：帕金森病、亨廷顿病、进行 性核上性麻痹、纹状体-黑质变性等 3. 脑干小脑变性：各种小脑性共济失调、脊 髓小脑变性、橄榄-脑桥-小脑变性等 4. 脊髓变性：进行性痉挛性截瘫、进行性后 索变性、弗里德里希共济失调等 5. 运动系统变性：各型运动神经元疾病 6. 自主神经系统变性：Shy-Drager综合征、 Riley-Day综合征等
气管切开，预防肺部感染 间断呼吸机辅助呼吸 胃造瘘
• 药物治疗
力鲁唑/力如太(riluzole),50mg 2/日 口服 可推迟呼吸功能障碍出现的时间，平均生存期延长数月
10.预后
• 预后极差，世界五大绝症之一 • 患者最终多死于呼吸肌麻痹&并发呼吸道感染 • ALS患者生存期数月~10余年, 一般2~5年，平均 3.5年 • SMA相对最好，PBP最差
脑干核团/皮质核束（仅球部，上、下均可受累）
5.1 肌萎缩侧索硬化
• 发病率低，年均发病率0.2~2.4/10万 • 起病年龄通常在30~60岁 • 男性多见，男女比例1.4~2.5:1 • 通常以单个肢体无力起病，逐渐出现肌萎缩，远 端为著，尤其是手部小肌群，无力及萎缩逐渐进 展至其余肢体，可伴有肌肉束颤（肉跳） • 延髓麻痹通常晚期出现，但也可以一开始就以延 髓麻痹起病 • 无感觉症状，智力、眼外肌、括约肌功能不受影 响
• 记忆障碍 近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件 • • • • • 定向障碍（时间、地点） 语言障碍 视空间能力受损 计算能力下降 判断和解决问题能力下降
精神及行为异常（Behaviour）
• 情感/心境恶劣： 抑郁、焦虑、欣快、易激惹、 情感易变 • 淡漠/退缩： 兴趣减少主动性差，因长久保持一 种想法以决定其行为，使意志能力丧失 • 言语增多，反复提问，重复收敛 • 游荡、尾随、日夜倒错 • 幻觉/妄想： 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠 • 激越/攻击： 拒绝帮助，甚至出现以往从未 有过的暴力行为 • 失抑制