ICU多重耐药菌患者的集束化管理
【摘要】重症监护病房（icu）是危重患者聚集地，同时也是医院感染高发区。
由于icu患者病情危重、机体抵抗力低下、基础疾病众多，同时广谱抗生素的使用、呼吸机、中心静脉导管等一系列侵袭性操作，均导致多重耐药菌的产生和传播。
多重耐药菌感染已经成为icu医院感染重要的病原菌，本院为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在icu的传播，采取了一系列集束化管理措施包括合理使用抗生素，严格执行各项消毒隔离措施，提高手卫生依从性，有效地防止icu多重耐药菌医院感染的发生和扩散，保证医疗安全和患者降低了icu多重耐药菌医院感染发病率。
【关键词】多重耐药菌；医院感染；集束化管理
近年来，多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，mdros）出现日益增多，给临床抗感染治疗带来严重威胁，成为当前医院感染控制的难点。
icu 收治病情危重、免疫力低下而且侵袭性操作多的患者，vap、uti、crbsi、抗菌药物相关性腹泻发病率较高，且感染病原菌多为多重耐药菌，是医院感染预防与控制的重点部门。
在多重耐药菌包围的环境下，icu病房如何做好多重耐药菌感染防控，降低多重耐药菌感染率，不仅要合理使用抗菌药物，做好病室环境的清洁消毒，还要采取一系列集束化管理措施。
我院icu在2012始，对多重耐药菌采取以下一些防控措施，有效降低了多重耐药菌感染率。
1 人员管理
1.1 医务人员管理
1.1.1 icu医务人员的配置、培训与教育 icu应根据床位比配备足够数量，经过培训的医务人员。
所有在岗人员应该是具有一定资质，掌握icu基本理论、基础知识、基本操作技能的，掌握医院感染预防与控制知识和操作规程、具有独立工作能力的专职医务人员。
在日常工作中应加强对医务人员的医院感染防控教育，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染知识。
1.1.2 医务人员的防护 icu工作人员医务人员进入多重耐药菌病室应戴口罩、帽子、穿隔离衣、必要时戴手套，在标准预防的基础上根据所进行的操作选择合适防护措施，如进行气管插管时应戴口罩帽子、防护面屏、穿隔离衣等。
1.2 病员管理应将多重耐药菌感染者、疑似感染者，非感染者分别放置。
不同多重耐药菌患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定植患者可安置在同一病房。
不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
多重耐药菌感染或定值患者应相对固定医疗护理人员。
多重耐药菌患者的病房、床位、床头卡及“患者一览表”须设蓝色接触隔离标志，并在病历夹封面粘贴蓝色接触隔离标签。
多重耐药菌患者应减少病房转换和转运，转科时应提前通知转入科室，准备好隔离
病室，并向接收方说明接触隔离预防措施。
1.3 探视人员管理限制探视人数，尽量减少不必要的探视。
探视人员进行探视时需穿专用的清洁隔离衣，戴一次性口罩、穿鞋套或更换icu内专用鞋。
探视人员在进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用速干手消毒液消毒双手；探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
探视人员有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入icu探视。
1.4 保洁人员管理保洁人员文化水平低，对医院感染认识不足，尤其是手卫生意识较差，戴手套的目的性不强。
多重耐药菌患者对于环境清洁和消毒隔离要求较高，因此在上岗必须做好保洁人员院内感染知识的培训，如消毒液的配置、多重耐药菌患者隔离病室环境的消毒、手卫生及医疗废物的处理等，同时在日常工作中应加强对保洁人员消毒隔离、手卫生执行力度的监督。
2 病区环境及消毒剂管理
2.1 病室环境 icu应设有单间病室，用于隔离多重耐药菌患者。
多重耐药菌患者的体温表、听诊器、血压计应专人专用，不能专用的物品、器械用后及时消毒。
每天2次用500mg/l的含氯消毒剂对患者周围环境、物体表面进行擦拭，地面专用拖把进行消毒。
病人产生的医疗废物及生活废物均用双层黄色垃圾袋密封运送，病人出院后床单元终末消毒处理。
定期对icu空气、物表进行监测，了解消毒效果，减少因环境因素造成的医院感染。
2.2 消毒剂管理选择有效、安全的消毒剂，正确配置消毒液，
做好消毒剂浓度检测及生物学监测。
目前由于葡萄糖酸氯己定的抑菌作用较好，口腔护理液、cvc置管、留置针穿刺皮肤消毒甚至手术病人术前洗浴都提倡使用葡萄糖酸氯己定
3 医疗护理操作管理
3.1 制定并严格执行多重耐药菌感染管理的规章制度和标准操
作规程（sop），采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
特别要加强对重点环节、重点人群及重点部位（呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等）的管理力度，落实各项预防控制措施。
3.2 严格执行无菌操作医疗护理工作中严格遵守各项无菌技术操作规程，特别在实行侵袭性操作时，如气管插管、中心静脉置管、留置尿管、气道内吸引等操作时，应当严格执行无菌操作规程、选用最大的无菌屏障，避免污染、减少可能导致感染的危险因素。
3.3 做好危重病人的基础护理，加强皮肤、口腔、会阴及管道护理。
落实呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、尿管所致尿路感染的防控措施。
医务人员患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病者不应直接接触患者。
4 正确合理使用抗生素
长期不合理使用抗生素，常规预防性使用抗生素使机体菌群失调，而多重耐药菌等条件致病菌在抗生素的选择性压力下出现耐药最终导致多重耐药条件致病菌感染的产生。
因此，在临床工作中要严格执行抗菌药物使用的基本原则，正确、合理地实施个体化抗菌
药物给药方案，根据临床药敏实验结果，合理选择抗菌药物，减少临床工作中经验用药、盲目使用抗生素及预防性使用抗生素情况，以达到抗生素的最佳疗效、降低病原菌的抗药性同时减少多重耐药菌的出现。
5 严格执行手卫生规范
按要求配置手卫生设施，加强手卫生知识教育，严格执行手卫生，提高手卫生的依从性。
手是医院感染的主要传播途径，手卫生是控制医院感染最简单、经济、有效的办法。
icu每间病室均配备充足的洗手、干手设施和速干手消毒剂，要求医务人员在接触病人前后、进行无菌操作和侵入性操作前必须洗手或使用速干手消毒剂进行
手消毒。
重视职业防护，在接触多重耐药菌感染患者和细菌定植患者的伤口、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时应戴手套，必要时穿隔离衣。
在近距离操作，如吸痰、插管时戴防护面屏或防护镜，操作完毕及时脱掉手套并洗手。
6 完善耐药菌监测机制
对新人住icu患者及接受侵入性操作患者及住院时间长、免疫力低下、长期使用抗生素的患者应严密监测，及时采集标本进行病原学检查，以及时发现多重耐药菌感染患者和有细菌定植的患者，采取消毒隔离措施，防止感染传播。
多重耐药菌引起的院内感染日益增多的趋势已被临床所重视。
由于此类病原菌高耐药性、致病力较强、一旦暴发流行、给临床治疗、护理带来极大的困难，后果极为严重。
因此，应根据病人病情尽可
能减少或缩短侵袭性操作频率和时间，缩短住院天数，正确、合理使用抗菌药物。
加强病原学检查，治疗性用药应尽量根据细菌培养结果选择敏感的抗菌药物。
强调重视手卫生和环境清洁消毒，严格实施隔离制度，减少患者之间设备共用，避免或防止多重耐药菌传播。
多重耐药菌感染导致icu患者住院时间延长病情恢复缓慢。
医疗负担加重，死亡率增加所以加强多重耐药菌的预防。
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