注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：设备出厂编号+施工单位组织机构代码+年份（当年年份4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位鲜公章）。
联系人
XXX
电话
XXXXXXXXXXX
传真
XXXXXXXXXXXX
地址
南京市长乐路888号
邮编
210002
施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。
XX区XX路XX号
安装日期
XX月XX日
施工单位全称
南京洪武起重机械厂
施工类别（注3）
新装
许可证
编 号
TS66666-2012
许可证
有效期
2012年8月
现场负责人或联系人
XXX
电话及手机
XXXXXXXXXXX
传真
XXXXXXXXXXXX
地址
南京市洪武路340号
邮编
210002
使用单位全称
南京长乐机械有限公司
例：特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：888+88888888-8+2010
设备出厂编号+施工单位组织机构代码+年份
施工单位：南京洪武起重机械厂（加盖公章）设ຫໍສະໝຸດ 名称电动单梁起重机型号
LD8-8.8M
设备制造单位全称
南京洪武起重机械厂
许可证
编 号
TS88888-2012
设备安装地点