第八章傷口處理及創傷基本重要急救技術璩大成李文輝前言：本課程目的在簡述傷口處理、縫合及換藥之原則，並示範數種重要的外科診斷、急救技術。
授課技巧：以口頭描述(describe)、教官示範操作(demo)及讓學員實際操作(do)之順序，利用動物器官作實際之操作演練，讓學員熟練創傷的處置技術。
動物實驗以四個人一組為原則，縫合技術以每人皆能操作基本縫合技術為原則。
學習大綱：傷口處理概論各種基本縫合技術(Suture technique)創傷基本及重要急救技術外科呼吸道的建立(Surgical airway)TracheotomyNeedle cricothyroidotomyCricothyroidotomy腹腔灌洗術(Peritoneal lavage)心包膜穿刺術(Pericardiocentasis)插胸管(Tubal thoracostomy and Needle thoracostomy)授課內容概要：壹、傷口處理概論1.傷口評估：檢視傷口時要注意下列幾點傷口種類─銳器割傷比一般鈍挫力量所造成撕裂傷對抗傷口感染力強受傷時間─一般傷口應在受傷後12小時內縫合，臉部傷口可延至24小時以內污染程度─污染程度高的傷口，如動物、人類咬傷，受污染水、油漬污染之傷口，應考慮在外科手術下清洗後直接縫合或採延遲二度縫合異物─要把傷口中異物盡量清除，否則傷口感染機會增加合併傷害─檢視傷口中是否有神經、血管之損傷或有隱藏之骨、關節損傷。
2.傷口初步處理：1、傷口周圍之毛髮，可用剃刀刮除，以便縫合，但眉毛不可剃除。
2、傷口週邊的完整皮膚可先用betadine或chlor-hexidine消毒，但需避免消毒藥水滲入傷口裡。
3、傷口麻醉可使用1% Lidocaine（10mg/ml），以25或27號針頭注射，劑量約4-5mg/kg，一般可在傷口內側下針，以減少疼痛。
4、使用18或19號針頭配合35 c.c.空針管抽取生理食鹽水沖洗傷口。
5、移除傷口中異物及壞死組織，詳細檢視傷口情況。
6、使用電燒、止血鉗或縫線打結控制出血點。
3. 傷口縫合：在急診傷口癒合有三種方法可考慮1.初級縫合：傷口初步處理後，立即縫合適合一般污染情度較低的傷口2.延遲初級縫合：傷口準備後，不立即縫合，先以紗布填塞，再包紮，於72小時後確定未受感染後，再縫合適合污染情度較高的傷口3.自然癒合：傷口初步處理後，即讓它自然癒合各種基本縫合技術(Suture technique)1.基本縫合技術1、選擇適當大小之縫線2、在離線端約1.5mm處，用針持器把針夾住3、離傷口邊沿約5mm處，與皮膚成90度角下針，穿刺皮膚4、順著針的弧度，穿越真皮層，在傷口對側邊沿相同距離處，穿出皮膚5、以持針器繞二圈後，夾著縫線末端，打外科結，離外科結約5mm處把線剪斷6、每針距離須均等7、每次縫合結都打在傷口的同一側正確的縫合方法：不正確的縫合方法：造成皮膚內翻或皺摺正確的縫合：不均勻的縫合：過緊的縫合：2. 垂直的mattress 縫合：3. 皮下組織之縫合：4. 皮下縫合術(Subcutic suture)：5.傷口護理注意事項（1）一般傷口可覆蓋紗布或塗上抗生素藥膏，再覆蓋紗布；頭皮與臉部傷口，塗上抗生素藥膏即可（2）一般傷口縫合後48小時內，如無傷口感染症狀，不需要換藥或檢視傷口，但配合本土民情，可建議病患每天自行換藥一次，需知換藥次數增加，反而防礙傷口癒合，增加感染機會（3）傷口縫合後24小時內，避免沾水弄濕，一天後可淋浴，但仍需避免傷口浸泡水中過久（4）沒有很強科學研究能証明，預防性抗生素能有效降低外傷傷口感染，傷口沖洗，移除異物，控制出血，才是對抗感染最重要處置，下列一些較特別情況，則可考慮使用抗生素（表二）（5）告訴病患傷口感染症狀（6）傷口感染機會高的病患，應被安排於24或48小時後回門診追蹤（7）告訴病患傷口拆線日期表二：特殊傷口建議使用抗生素種類6. 破傷風預防注射1.不論傷口嚴重性或受污染度，只要有需要都該注射2.小孩與成人toxoid注射量都是0.5ml3.孕婦可安全接受toxoid注射TIG(tetanus immune globulin):破傷風免疫球蛋白貳、創傷基本及重要急救技術1.外科呼吸道的建立(Surgical airway)使用時機：1. 顏面、頭顱部及頸部外傷，無法經口、鼻實施行氣管插管來建立確定之呼吸道以維持換氣及呼吸者適用。
2. 口、咽部異物梗塞，阻礙氣道，無法立即加以排除者，考慮施予氣管切開以維持呼吸道之通暢。
甲、氣管切開術Tracheotomy姿勢平躺，床頭抬高15度小布單捲曲置於肩膀下頸部過度伸展(Neck hyperextended)步驟1.戴口罩、手套，著無菌衣，消毒病患頸部及鋪無菌治療巾2.檢查氣管造口插管(Tracheotomy tube)功能正常確認氣囊不漏氣，填器(obturator)正確置於管內3.確認解剖位置確認環狀軟骨甲狀軟骨間隙及氣管之位置左手姆指食指固定甲狀軟骨及氣管注射局部麻醉劑4. 皮膚縱切(由環狀軟骨至其下方三公分，較易操作)或橫切(環狀軟骨下方二公分處橫切約５公分，較美觀)。
以鈍器撥離肌肉層直至氣管處，固定氣管並繼續撥離出２至３個氣管環(Tracheal ring)。
5.將甲狀線的峽部(isthmus)向上或向下堆開，必要時結紮後剪開。
將2至5氣管環中之2個環切開(十字型或ㄇ自型)6.將適當大小之氣管造口插管放入氣管內7.移除器械，移除填器(obturator)8.立即抽痰並將氣囊充氣9.固定氣管造口管併發症1.異物吸入(如血液)2.於氣管外組織造成假通道(false passage)3.會厭下阻塞或水腫(Subglottic stenosis / edema)4.喉部水腫(Laryngeal stenosis)5.出血或血腫形成6.食道撕裂7.氣管撕裂8.中膈腔氣腫(Mediastinal emphysema)9.聲帶麻痺、聲音沙啞(V ocal cord paralysis, hoarseness)乙、細針環狀軟骨穿刺術(needle cricothyroidotomy)一、步驟：1.連接氧氣導管，並確定氧氣流量足夠(10~15l/min)。
在導管側面剪一個洞，或連接三向管，以便間歇性控制給氧。
2. 使病人呈仰躺姿勢3. 連接針筒與12號或14號穿刺針(緊急時亦可以大號靜脈穿刺針代替)4. 徹底消毒手術部位5. 以一手之拇指及食指固定氣管，由中線刺入環甲狀軟骨間之氣管壁(環甲狀軟骨膜)，如果皮膚不易進入，可考慮以小刀片劃開一小洞。
之後以45度角向病人足端推進導管，同時空針應維持負壓。
6. 一旦抽到空氣時，表示穿刺針已進入氣管內，此時將穿刺針之硬質導針向後抽出，而外層之軟質導管則緩緩繼續推入氣管中。
7. 連接氧氣供應設備與導管，並將此導管設備妥善固定。
以導管側面剪出之小洞或三向管控制間歇性給氧，給1秒鐘之氧氣，放開4秒鐘以便排氣。
8. 應密切觀察及聽診肺部之膨脹與通氣狀況，並監測動脈血氧與二氧化碳濃度，如換氣量不足，可考慮施予多重穿刺。
二、可能造成之後遺症與併發症1.通氣量不足進而造成缺氧與死亡2.血塊或其他異物吸入氣道3.食道穿刺破裂4.頸部血腫5.氣管後壁穿刺破裂6.皮下或縱膈腔氣腫7.甲狀線穿刺傷註：一般大號之穿刺導管，如果實施行成功，大概可維持30~45 分鐘不致缺氧，可是此時二氧化碳之推積將上昇迅速。
丙、環狀軟骨切開術(cricothyroidectomy)一、步驟：1.使病人仰躺，頸部維持正常姿勢；以手指輕觸病患之頸部，確定相關(如：甲狀軟骨、環狀軟骨、氣管軟骨等)解剖構造之位置2.徹底消毒手術部位，如為意識清醒病人，則施以局部麻醉3.以左手拇指、食指固定住甲狀軟骨之兩側，右手在環甲狀軟骨膜之正上方施予一橫切並劃開環甲狀軟骨膜4.以適當器械(如止血鉗等)將此切口撐開，並置入適當大小之氣管套管5.將氣管內套管之氣閥充氣，並連接適當之氧氣供應設備開始通氣6.小心固定套管之位置，並確定功能正常7.此手術過程應避免切開或移除環甲狀軟骨二、併發症及可能之錯誤1.異物或血塊吸入氣道2.於頸部軟組織中造成偽氣道(即套管並未確實進入氣管)3.喉部、會厭軟骨下狹窄4.大量出血、血腫形成5.食道破裂或氣管破裂6.縱膈腔氣腫7.聲帶麻痺、聲音沙啞(因返喉神經傷害所致)2. 診斷性腹膜灌洗術甲、診斷性腹膜灌洗術:直接打開法A.插入導尿管將膀胱減壓.B.插入一個胃管,將胃減壓.C.用外科方法消毒腹部(如,肋骨邊緣至恥骨區域).D.於腹部中線,距肚臍到恥骨聯合的三分之一處注射局部麻醉劑.使用利卡因(lidocaine)與腎上腺素,避免皮膚和皮下的血污染.E.垂直地切割皮膚和皮下組織到肌膜(fascia).F.用鑷子夾起肌膜邊緣,拉高,並切開腹膜.G.插入腹膜透析導管進入腹膜腔.H.在插入導管進入腹膜腔之後,將導管推進骨盆腔.I.連接透析導管到注射器並抽吸.J.如果抽出液不是血色,則經由透析導管慢慢地灌輸每公斤體重10mL溫暖的林格氏液/標準生理鹽水(直到1公升)進入腹膜腔.K.輕柔的搖動腹部使腹腔液體充分與血混合.L.如果病人情況穩定,將腹腔液體滯留5到10分鐘後才流出.容器放在地上使腹腔的液體流到容器中.確定容器口暢通.M.在收集腹腔液體之後,送到實驗室檢查紅血球和白血球計數.陽性反應測試和需要外科探查手術的標準是紅血球大於100,000 /mm3或白血球大於500 /mm3.N.陰性灌洗結果,仍無法排除後腹膜腔器官傷害,例如：胰臟或十二指腸,中空器官的穿孔,或者橫隔膜的撕裂.乙、診斷性腹膜灌洗術:穿刺法A.插入一個導尿管將膀胱減壓.B.插入一個胃管將胃減壓.C.用外科方法消毒腹部(如,肋骨邊緣至恥骨區域).D.於腹部中線,距肚臍到恥骨聯合的三分之一處注射局部麻醉劑.使用利卡因(lidocaine)與腎上腺素,避免皮膚和皮下的血污染.E.用手或鑷子提高皮膚,於任一邊將針插入預定位置.F.用#18號針接上注射器刺入皮膚和皮下的組織.在肌膜層將遇到阻力,進一步直接施壓穿過肌膜層進入腹膜腔,通常不超過1公分.G.將導引鐵絲經#18 號針放入腹腔,直到遇阻力或者僅露3公分於穿刺針外.移除穿刺針留下導引鐵絲.H.在導管入口位置處,做一個小皮膚切口,將腹膜透析導管經導引鐵絲插入腹腔,然後移除導引鐵絲.I.連接透析導管到注射器並開始抽吸.J.如果抽出液不是血色,則經由透析導管慢慢地灌輸每公斤體重10mL溫暖的林格氏液/標準生理鹽水(直到1公升)進入腹膜腔.K.輕柔的搖動腹部使腹腔液體充分與血混合.L.如果病人情況穩定,將腹腔液體滯留5到10分鐘後才流出.容器放在地上使腹腔的液體流到容器中.確定容器口暢通.M.在收集腹腔液體之後,送到實驗室檢查紅血球和白血球計數.陽性反應測試和需要外科探查手術的標準是紅血球大於100,000 /mm3或白血球大於500 /mm3.腹膜灌洗術併發症：1.出血,(因注射局部麻醉劑,切開皮膚,或皮下組織)造成假陽性反應.2.由於導管使得腸穿孔,造成腹膜炎3.膀胱裂傷(如果膀胱在程序前未檢壓)4.損害到別的腹部和後腹膜腔器官,需手術治療.5.在灌洗處傷口感染(晚期併發症)3.心包穿刺術(PERICARDIOCENTESIS)心包穿刺術(PERICARDIOCENTESIS)A.在操作前,期間,或之後,必須監視病人生命徵象和心電圖.B.如果時間允許,用外科方法消毒劍突(xiphoid)和劍突下(subxiphoid)區域.C.如果必要可局部麻醉刺針位置.D.用一個#16到#18 長6英寸(15 公分)以上之Teflon導管,接上一個35mL 空注射器與一個三叉開關.E.評估是否有縱隔移位導致心臟明顯移位之狀況.F.以45 度刺入左邊劍突與肋骨軟骨交界下方皮膚1到2公分.G.小心地對準左邊肩胛骨尖峰(acromion)前進針頭.H.如果針插入過深,刺入心室肌肉，則在心電圖監視器中,會出現所謂圖形,如極端的ST-T波改變或者寬和大的QRS 合成波.上述圖形表示應將心包穿刺針慢慢退出，直到原先心電圖基線再度出現. 也可以因刺激到心室的肌肉而產生早熟心室收縮(PVC)。