山东省宁阳县第一人民医院
医疗机构会诊邀请函
申请会诊医疗机构：
受邀会诊医师
职称
专业
电话
患者病历摘要
姓名
性别
年龄
诊断
病情简介治疗经过
会诊
目的
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
时间
费用
联室意见：
年月日
申请会诊医疗机构
（盖章）
年月日
会诊医院
（盖章）
年月日
山东省宁阳县第一人民医院
会诊情况反馈报告
编号：
（注：此函由会诊医师交医务科存档）
会诊机构： 会诊时间：
会诊医师姓名： 专业： 技术职称：
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
会诊情况：（会诊医师书写）
会诊医师：
年 月 日