水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不
检修，不安全不生产； 2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措
施； 3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施
处理，防止事故出现； 4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理，
并执行签字确认制度。
水煤浆气化装置事故案例
方式处理； 5、从源头上预防渣口堵塞现象 6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲
线。
水煤浆气化装置事故案例
水煤浆气化装置事故案例
水洗塔爆炸事故
X年X月X日，某厂气化炉投料后，发 现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指 令现场操作人员对气化炉进料系统检查， 发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位， 现场操作人员得到中控许可后关闭该阀， 阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控 制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸 坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。
水煤浆气化装置 事故案例
水煤浆气化装置事故案例
事故发生的主要原因
物的不安全状态+人的不安全行为=事故
水煤浆气化装置事故案例
人身伤害事故
水煤浆气化装置事故案例
闪蒸汽烫伤事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化装置投料后，
中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到 真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况 下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通， 当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭， 操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到 厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫 伤。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因； 2、员工安全意识欠缺是根本原因； 3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、杜绝违章指挥及违章操作； 2、作业前对现场安全状况进行评估； 3、有事故预案； 4、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及预防措施： 1、完善氧气管线流程，增加安全设计； 2、对新改进的流程要进行充分的安全论证； 3、对氧气管线管理要严格； 4、现场操作之前预想异常后果。
水煤浆气化装置事故案例
煤浆管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，
计划将其切换至A炉运行，于当日安排对A炉系统 进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、 积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长 与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排 液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出 口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀 门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹 变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支 架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该 民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。
事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，
维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程 中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中 毒，入院治疗。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气
总管内合成气反串外泄是造成维修人员中 毒的直接原因； 2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采 取防范措施继续作业，安全意识差，是根 本原因； 3、合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气，
是直接原因； 2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报
警后没有发现是主要原因； 3、管理制度不完善是根本原因。
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意
性； 2、提高操作人员异常情况判断及处理能力； 3、应赋于操作人员紧急停车的权力； 4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事
故的直接原因； 2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本
原因； 3、工艺管理措施不到位是间接原因。
水煤浆气化装置事故案例
事故教训及防范措施： 1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程
序执行，完善票证管理； 2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事
故预判能力。
水煤浆气化装置事故案例
水煤浆气化装置事故案例
气化炉下降管变形事故
事故经过：
2011年上半年，某厂两台气化炉运行 过程中出现渣口压差上升且波动大，气化 炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作 运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托 砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行， 数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指 标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降 管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出 现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因分析：
1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行 的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出， 使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降， 导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、 高压工艺气从烧嘴煤浆环隙倒窜到煤浆管 线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；
2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事 故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任 心丧失；
设备损坏事故
水煤浆气化装置事故案例
气化炉串气鼓包
事故经过： X年X月X日，某厂中班技术人员在对
DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温 严重，随即通知班长及车间值班人员，车 间值班人员想用红外测温仪测温时，发现 测温仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣 口压差较大，班长将情况向调度及领导汇 报，接指示后提高炉温至1450℃操作，同 时指令现场操作人员到现场实测壁温，操 作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已 烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停 车。事故造成生产系统停车30天。
3、管理制度不到位是造成事故的间接原因范措施： 1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意
识； 2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的
事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指 口述等； 3、禁用未经合格培训人员操作； 4、做好事故预想。
水煤浆气化装置事故案例
CO中毒事故
设施。
水煤浆气化装置事故案例
氧气管线爆炸事故
事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建
立氧气放空流量前，操作人员到气化框架 打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中， 阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个 生产系统停产10天。
水煤浆气化装置事故案例
事故原因： 1、氧气管线流程设计存在严重缺陷； 2、对氧气介质的危险性认识不足； 3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。